Актуальность проблемы вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и хронического гепатита С (ХГС) определяется широким распространением этих инфекций, многообразием клинических форм, значительной частотой неблагоприятных исходов вследствие развития цирроза и/или первичного рака печени, а также общностью эпидемиологических, социальных и экономических факторов. Эпидемиологическая ситуация в России по ВИЧ и ХГС остается сложной, и в последнее время отмечается увеличение смешанной инфекции (ВИЧ/ХГС). Из 42 млн ныне живущих ВИЧ-инфицированных людей примерно у 20% (8,4 млн) диагностирован ХГС [1–3]. Как правило, у данной категории пациентов в анамнезе отмечают случаи внутривенного введения наркотиков [4].
В настоящее время более 80% всех случаев ВИЧ-инфекции приходится на потребителей инъекционных наркотиков, и в этой группе маркеры вирусного гепатита С определяются более чем у 90% больных [4–7]. Наличие ХГС и ВИЧ-инфекции одновременно ассоциируется с более высоким титром вируса гепатита С, выраженным прогрессированием хронического гепатита и возрастающим риском цирроза печени. При этом цирроз печени развивается быстрее и в 3 раза чаще у ВИЧ-инфицированных, чем у больных моноинфекцией гепатита С [4, 7, 8].
выявить клинические и лабораторные особенности больных ХГС и ВИЧ-инфекцией.
Работа выполнялась с 2013 по 2017 г. на базе инфекционной клинической больницы (ИКБ) № 2 Москвы и Московского городского центра по борьбе с ВИЧ/СПИД.
Всего под нашим наблюдением находилось 173 пациента с ХГС и ВИЧ-инфекцией. При постановке диагноза использовались эпидемиологические, клинические, биохимические, инструментальные методы исследования. Этиологический диагноз основывался на определении специфических серологических маркеров вирусных гепатитов и результатах молекулярно-биологических исследований с определением генотипа вируса гепатита С в лаборатории ИКБ № 2.
Стадия ВИЧ-инфекции определялась по Российской классификации ВИЧ-инфекции (В.И. Покровский, 2001 г.) [4].
В зависимости от схемы лечения все больные были разделены на 2 группы. Группа 1 включала 128 (74%) больных, которые получали только патогенетическую дезинтоксикационную терапию: раствор 5% глюкозы, солевые растворы, витамины (аскорбиновая кислота, витамины группы В), абсорбенты, гепатопротекторы. Из них 29 (22,6%) человек получали антиретровирусную терапию (АРТ): ламивудин, зидовудин, ставудин, абакавир, эфавиренз и др. Среди не получающих АРТ были пациенты, которым по иммунологическим характеристикам было показано лечение против ВИЧ-инфекции. Однако на фоне злоупотребления алкоголем у этих пациентов отмечалось обострение ХГС, в связи с чем АРТ не назначалась.
Группа 2 состояла из 45 (26%) человек — 32 (71,1%) мужчин и 13 (28,9%) женщин. Они получали стандартную противовирусную терапию (пегилированный интерферон альфа-2а + рибавирин). Пегилированный интерферон альфа-2а назначался в дозе 180 мг 1 р./нед. подкожно, рибавирин — по 800–1200 мг/кг в зависимости от массы тела. Длительность терапии составила 48 нед. Лечение в группе 2 проводилось амбулаторно, назначение АРТ не требовалось.
проводили с использованием MS Excel 2003 и подсчетом критерия Стьюдента (t).
Большинство больных имели III (бессимптомную) или IVА стадию ВИЧ-инфекции (табл. 1): в группе 1 таких было 95 (74,2%) человек, в группе 2 — 45 (100%). В группе 2 не было больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции, т. к. это является абсолютным противопоказанием для назначения этиотропной терапии ХГС (интерферон + рибавирин).
Смешанную форму гепатита (ХГС + токсический гепатит) диагностировали у 71 (55,5 %) пациента. Хронический гепатит с исходом в цирроз печени отмечался в 22 случаях (17,2 %). Данные представлены на рисунке 3.
Распределение больных в зависимости от пола и возраста представлено в таблице 2.
Чаще ХГС встречался у пациентов мужского пола (в группе 1 — 64,3%, в группе 2 — 71,1%) и в наиболее трудоспособном возрасте от 20 до 30 лет (в группе 1 — 68,8%, в группе 2 — 80%).
Распределение пациентов в зависимости от сопутствующей патологии и оппортунистических инфекций представлено в таблице 3.
Как видно из представленных данных, сопутствующие заболевания встречались в обеих группах, однако, учитывая, что пациенты группы 2 лечились амбулаторно и к врачу обращались в плановом порядке, частота встречаемости сопутствующей патологии у данной группы больных была достоверно ниже. Анализ больных показал, что в группе 1 наиболее часто встречались такие заболевания, как обострение хронического панкреатита (31,3%), обострение хронического бронхита (27,3%), пневмония (19,5%). Выявлена высокая частота наркомании в обеих группах (25,8% и 13,3% соответственно). Часть больных в группе 1 не получала стандартную (этиотропную) терапию ХГС вследствие ряда объективных и субъективных факторов, которые приведены в таблице 4.
Из представленных данных видно, что чаще всего стандартная терапия не назначалась из-за злоупотребления алкоголем и/или приема психоактивных веществ, а также вследствие выраженного иммунодефицита (СД4+ лимфоциты менее 350 клеток). Также большую группу составили пациенты, которым стандартная терапия назначалась, но была отменена в результате развития побочных эффектов (16,4%) и/или неэффективности лечения (6,2%).
В качестве иллюстрации отказа от противовирусной терапии ХГС приводим собственное наблюдение.
Клинический пример
Больной П., 43 года, поступил 22.12.2015 на лечение с диагнозом: ВИЧ-инфекция, стадия IVА, фаза прогрессирования на фоне отсутствия АРТ: орофарингеальный кандидоз в анамнезе, себорейный дерматит. Сопутствующий диагноз: хронический гепатит смешанной этиологии
(ХГС + токсический гепатит).
Многократно госпитализировался в стационар по поводу обострения гепатита. ВИЧ-инфекция с 2004 г., принимал АРТ (схему не помнит), но терапия была отменена из-за обострения гепатита. Из анамнеза известно, что в течение 2,5 мес. пациент получал по схеме пегилированный интерферон и рибавирин («золотой стандарт»), которые были отменены за неделю до поступления в стационар из-за развития желтухи. Ухудшение самочувствия в течение 2 нед.: общее недомогание, снижение аппетита, заметил желтушность склер, потемнение мочи.
При поступлении: состояние средней тяжести. Кожные покровы и слизистые умеренно желтушные, на лице себорейный дерматит. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, артериальное давление 140/90 мм рт. ст., пульс 92 уд./мин. Живот мягкий, незначительно чувствительный в правом подреберье. Печень +5–6 см, плотная, болезненная при пальпации. Моча темная, стул осветлен. В анализах: билирубин (прямой/непрямой) 104/26 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза (АЛТ) 126 Ед/л, аспартатаминотрансфераза (АСТ) 179 Ед/л. Наряду с проводимой дезинтоксикационной терапией больному был назначен Вобэнзим по 5 таблеток 3 р./сут в течение 5 нед. В течение первой недели терапии пациент отмечал положительную динамику в виде уменьшения слабости, повышения аппетита, боли в правом подреберье не беспокоили. В анализах отмечалась тенденция к снижению билирубина и активности трансаминаз. Больной был выписан из стационара на 29-й день в удовлетворительном состоянии.
Биохимический анализ крови: билирубин (прямой/непрямой) 29/4 мкмоль/л, АСТ 98 Ед/л, АЛТ 56 Ед/л.
Таким образом, из приведенного примера видно, что, несмотря на наличие показаний к лечению гепатита, препараты пришлось отменить из-за обострения процесса.
Частота встречаемости основных клинических симптомов при обращении больных к врачу до назначения лечения ХГС представлена в таблице 5.
Наиболее частыми симптомами при поступлении пациентов в стационар являлись тяжесть в правом подреберье (84,4%), снижение аппетита (60,1%), общая слабость (56,2%) и желтуха (39,8%). Также у больных часто отмечалась лихорадка (47,7%), что было обусловлено такой сопутствующей патологией, как пневмония, обострение бронхита и др.
Оценка активности процессов в печени у пациентов до начала лечения представлена в таблице 6. В группе 1 преобладали пациенты с высокой или средней активностью процесса, тогда как в группе 2 у большинства пациентов была низкая степень активности АЛТ. Это обусловлено тем, что пациенты группы 1 поступали в стационар в период обострения процесса, а пациенты группы 2 лечились, как правило, в плановом порядке.
Летальные исходы отмечались только у пациентов в группе 1: во всех 3 случаях летальный исход наступил от декомпенсированного цирроза печени. В группе 2 летальных исходов не было.
Выводы
Таким образом, в результате анализа клинических и лабораторных данных больных ХГС и ВИЧ-инфекцией можно сделать следующие выводы:
среди пациентов с ХГС и ВИЧ-инфекцией, поступающих в стационар, преобладают больные со смешанной формой гепатита (ХГС + токсический гепатит);
среди токсических причин поражения печени в абсолютном большинстве случаев отмечено злоупотребление алкоголем;
большинство пациентов имеют генотип 1 вируса гепатита С;
основные причины неназначения противовирусной терапии гепатита С: злоупотребление алкоголем, наркомания, низкий иммунный статус и отказ пациента от лечения.
Информация с rmj.ru
Загрузка...
