Гормональная контрацепция и здоровье женщин: взгляд российских экспертов (пострелиз) |

Представлен пострелиз конференции, посвященной гормональной контрацепции и здоровью женщин.

 Наталия Владимировна Аганезова, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГБОУ ВПО Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова Минздрава России в своем выступлении отметила, на сегодняшний день существует огромный выбор методов контрацепции, которые помогают женщинам предотвратить наступление нежелательной беременности, сохранить женское здоровье для рождения здоровых детей.
   Консультирование женщины по вопросу предохранения от нежелательной беременности заключается в формировании добровольного сознательного информированного выбора метода контрацепции с позиций эффективности, безопасности, удобства применения в каждом индивидуальном случае [1].
    Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) являются наиболее востребованными препаратами. Все эстроген-гестагенные препараты обратимо тормозят активность гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси и предотвращают физиологические циклические колебания концентраций половых гормонов. Высокая контрацептивная эффективность гормональных препаратов и их своевременный прием обусловливают низкое значение индекса Перля (0,3 — при идеальном применении; менее 1 — при типичном применении в разных исследованиях), который показывает количество беременностей, наступивших у 100 женщин в течение 1 года использования определенного вида контрацепции. Однако это имеет место при правильном и своевременном ее использовании. Зачастую многие пациентки недостаточно дисциплинированны, поэтому эффективное использование методов, требующих ежедневного приема препаратов, не всегда возможно. Помимо ежедневного приема, требующего высокой мотивации от женщины, существуют и другие недостатки, присущие всем пероральным препаратам: колебание уровня гормонов на протяжении суток, желудочно-кишечные взаимодействия, эффект первичного прохождения через печень и др. [2]. Ряд авторов указывают, что почти 2/3 пациенток с нежелательной беременностью сообщали о применении КОК [3, 4].
    Принципиально новым решением стало использование влагалищного пути введения контрацептивных гормонов. В недавнем метаанализе L. M. Lopez et al. представлены результаты 15 известных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), сравнивающих пластырь, влагалищное кольцо (препарат НоваРинг^®, содержащий 2,7 мг этинилэстрадиола, 11,7 мг этоногестрела) с КОК. Полученные данные продемонстрировали эффективность не только КОК, но и влагалищного кольца для контроля менструального цикла. Эффективность кольца в отношении регуляции цикла была сравнима с аналогичным показателем КОК, а иногда даже превосходила его [5]. Механизмы контрацептивного действия НоваРинга идентичны КОК и обусловлены подавлением овуляции и повышением вязкости цервикальной слизи.
   Благодаря равномерному высвобождению активных веществ и минимальным концентрациям экзогенных стероидов в крови кровотечение отмены происходит точно по расписанию (только во время безгормонального промежутка) у 98% женщин; даже в первый цикл применения НоваРинга более 94% участниц сообщили об отсутствии прорывных кровотечений и мажущих выделений [6]. Таким образом, постоянство концентрации эстрогенового компонента — важное условие контроля стабильности эндометрия, и комбинированная влагалищная рилизинг-система имеет в этом отношении убедительное преимущество перед таблетированными формами.
    Одним из ключевых преимуществ внутривлагалищной рилизинг-системы НоваРинг^®, сконструированной в виде кольца, является удобство применения: пациентке не нужно ежедневно принимать таблетку, что делает использование кольца более удобным методом контрацепции и существенно повышает приверженность пациенток. НоваРинг^® легко вводится и удаляется самой женщиной. Эластичность и мягкость кольца позволяют расположить его во влагалище соответственно индивидуальным контурам тела женщины.
    Возможность применения данного способа введения препаратов связана с анатомическими и функциональными особенностями влагалища. Так, средняя и верхняя части влагалища достаточно объемны и расположены практически горизонтально; у вагинальных складок большая площадь поверхности, слизистая влагалища обеспечивает длительный период воздействия препарата, тактильная и температурная чувствительность верхних двух третей влагалища значительно снижена; артерии и вены образуют вокруг влагалища разветвленные сплетения, препарат при влагалищном пути введения быстро и постоянно поступает в системный кровоток [7].

    С учетом близости влагалищного кольца, расположенного в верхней трети влагалища, в непосредственной близости от влагалищной части шейки матки, достаточно часто возникает вопрос о его влиянии на цервикальный эпителий. По мнению Нины Викторовны Зароченцевой, д.м.н., ведущего научного сотрудника отделения 
гинекологической эндокринологии ГБУЗ МО МОНИИАГ, 
профессора кафедры акушерства и гинекологии факультета усовершенствования врачей ГБУЗ МО МОНИКИ им. В.Ф. Владимирского, это 
беспокоит многих практикующих специалистов, особенно учитывая тот факт, что до сегодняшнего дня остается дискутабельным вопрос о влиянии гормональной контрацепции на вирус папилломы человека (ВПЧ) — опосредованный механизм возникновения рака шейки матки (РШМ). Нина Викторовна отметила, что на основании результатов 24 эпидемиологических исследований, в которых были проанализированы показатели 35 509 здоровых женщин и 16 573 больных РШМ, установлено, что относительный риск (ОР) РШМ повышается по мере увеличения продолжительности использования оральных контрацептивов: при их приеме более 5 лет он составлял 1,9 (95% доверительный интервал (ДИ): 1,69–2,13). Риск снижается после прекращения применения КОК. Через 10 лет показатели возвращаются к значениям, характерным для женщин, никогда не использовавшим эти препараты [8, 9].
    Согласно медицинским критериям приемлемости использования методов контрацепции ВОЗ, в ожидании лечения РШМ женщины могут использовать комбинированные гормональные контрацептивные средства [10].
    В открытом мультицентровом исследовании с участием 1200 здоровых женщин, наблюдавшихся в течение 1 года, оценивали состояние цервико-вагинального эпителия на фоне использования контрацептивного кольца НоваРинг^® [11], позже — в рамках крупного открытого международного исследования с участием 2322 женщин в течение 13 циклов [12]. Цервикальные мазки получали при скрининговом обследовании перед включением в исследование, через 6 мес. и при завершении исследования. Полученные данные позволили сделать вывод о том, что НоваРинг^® не повышает риск цервикальной патологии.
    Эволюция в гормональной контрацепции с укороченным перерывом между приемами препарата или без перерыва на менструальноподобное маточное кровотечение позволила использовать контрацептивы в лечебных целях. Опубликованные в 2012 г. результаты многоцентрового РКИ продемонстрировали безопасность длительного непрерывного приема комбинированных гормональных контрацептивов с одним перерывом на менструальноподобное кровотечение в течение 5 мес. [13]. В этой ситуации убеждение в том, что менструации необходимы для профилактики злокачественных заболеваний эндометрия, ошибочно, т. к. известно, что при менструальном кровотечении удаляется только верхний — функциональный слой эндометрия, не затрагивающий более глубокого — базального, из которого развивается большинство опухолей.

   По словам Галины Борисовны Дикке, временного советника ВОЗ по проблеме профилактики ВИЧ, ИППП и нежелательной беременности, эксперта РАН, заслуженного деятеля науки и образования, д.м.н., профессора кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины факультета повышения квалификации медицинских работников ФГАОУ ВО РУДН, также имеются данные о положительном влиянии контрацептивного вагинального кольца и на микробиоценоз влагалища. Так, в исследовании S. Veres et al. при применении кольца наблюдалось усиление выработки H₂O₂ лактобациллами в 2,67 раза (95% ДИ:1,49-4,78; Р<0,001) по сравнению с таковым у пациенток, принимавших КОК, способствующее повышению защиты от инфекций (рис. 1). Это связано с тем, что при интравагинальных формах контрацепции отмечается наибольшая эстрогенная насыщенность эпителия влагалища [14].

   Широко применяемая в настоящее время гормональная контрацепция рассматривается в качестве одного из ключевых факторов, приводящих к сдвигам 
микроэкологии влагалища. Это подтверждают результаты исследования М. Rezk et al. (2017), которые показали, что использование КОК и левоноргестрел-высвобождающих внутриматочных систем связано с повышенным риском бактериального вагиноза и вульвовагинального кандидоза [15]. Поэтому, по данным ряда исследований, все больше женщин отдают предпочтение вагинальному кольцу, и частота отказов от его применения через 3 мес. в связи с побочными эффектами, такими как дискомфорт во влагалище, выделения из влагалища, явления вагинита, в 3 раза ниже по сравнению с частотой отказов от применения КОК [16, 17].
    Непрерывные или пролонгированные схемы применения контрацептивов также используются при лечении эндометриоза. Эндометриоз, или эндометриоидная болезнь, — это дисгормональное, иммунозависимое и генетически обусловленное заболевание, характеризующееся доброкачественным разрастанием ткани, сходной по морфологическому строению и функции с эндометрием, но находящимся за пределами полости матки [18]. Эндометриоз традиционно подразделяют на генитальный и экстрагенитальный, а генитальный, в свою очередь, — на внутренний (эндометриоз тела матки) и наружный (эндометриоз шейки матки, влагалища, промежности, ретроцервикальной области, яичников, маточных труб, брюшины, прямокишечно-маточного углубления). Насчитывают более 20 гистологических вариантов наружного эндометриоза, в т. ч. таких, как интраперитонеальный или субперитонеальный (везикулярный — кистозный или полиповидный), а также мышечно-фиброзный, пролиферативный, кистозный (эндометриоидные кисты) [19].
    К его основным клиническим проявлениям относятся боль, наличие эндометриомы, бесплодие, нарушение менструального цикла. По данным разных авторов, от 17% до 44% женщин с эндометриозом имеют эндометриомы. Консервативное лапароскопическое хирургическое лечение этих опухолей считается «золотым» стандартом, однако в течение 2–5 лет после него отмечается высокий уровень рецидивов (12–30%) [20]. Повторные операции повышают риск развития спаечного процесса, способствуют снижению овариального резерва, что может привести к полной потере фертильности [21].
    По данным Р. Vercellini et al. (2009), характеристики эндометриом могут отличаться у более молодых женщин, что может способствовать их более агрессивному течению, поскольку они могут развиваться из растущих фолликулов или желтого тела [22]. По результатам ретроспективного когортного исследования, проведенного J. W. Seo et al. (2017), частота рецидивов эндометриом зависит от возраста: чем моложе пациентка, тем выше частота [23]. Поэтому у молодых женщин, не реализовавших свою репродуктивную функцию, возрастает важность противорецидивной терапии.
    К сожалению, до сих пор не разработана универсальная медикаментозная терапия эндометриоза, она является неспецифической, нацелена в основном на уменьшение выраженности имеющихся симптомов, подбирают ее индивидуально, исходя из характеристик и потребностей каждой пациентки [19, 24]. Лечение в первую очередь направлено на подавление овуляции, пролиферативной активности эндометрия и менструальной функции. В этой ситуации непрерывные или пролонгированные схемы применения контрацептивов позволяют снижать число менструаций или вовсе их устранять, а кроме того, сократить курс терапии минимум на 1 мес., что особенно важно для женщин позднего репродуктивного возраста, планирующих беременность. Непрерывный режим помогает не только устранить боль, предотвратить развитие новых поражений, но и обеспечить регресс уже имеющихся очагов.
    Вера Вячеславовна Коренная, к.м.н., доцент кафедры 

акушерства и гинекологии ФГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России в своем докладе подчеркнула, что помимо основного механизма действия НоваРинга — подавления ову-
ляции, следует отметить положительный эффект у пациенток, которым вагинальное кольцо было назначено с целью контрацепции. Симптомы ПМС наиболее часто становятся причиной нетрудоспособности женщин, негативно отражаются на личной жизни.
   В сравнительном исследовании были получены данные: негативные воздействия на настроение в виде раздражительности, депрессии у женщин, которым препараты назначались с целью контрацепции, наблюдались меньше при использовании влагалищного кольца (4,2%), чем при использовании КОК — 8,5 и 8,6% соответственно (р<0,05) [27].
    Докладчики были единодушны в своем мнении относительно того, что влагалищная рилизинг-система 
НоваРинг^® обладает широким спектром положительных влияний, таких как выделение малых доз гормонов, отсутствие суточных колебаний гормонов в сыворотке крови, минимальное системное влияние, быстрое восстановление фертильности после отмены, низкая частота побочных реакций, а также удобный режим и простота применения. Индивидуальный подход и правильно подобранный способ контрацепции позволяют сохранить и улучшить репродуктивное здоровье женщин.

Поделитесь статьей в социальных сетях