Фармацевтическая опека лиц пожилого возраста

Профессор И. В. Василевский
Белорусский государственный медицинский университет

На сегодняшний день можно положительно оценить тот факт, что продолжительность жизни населения на планете возрастает. Увеличение продолжительности жизни во многом обусловлено научными достижениями в медицине и фармакологии. Назначение современных лекарственных препаратов пожилым людям способствует продлению их жизни, предотвращает развитие многих заболеваний и осложнений, но, к сожалению, нередко становится причиной возникновения нежелательных реакций, в том числе серьезных и приводящих к летальному исходу. В повседневной деятельности медицинские работники должны максимально стремиться к оптимизации, повышению эффективности и безопасности лекарственной терапии у пациентов пожилого и старческого возраста.

Изменения фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных средств вследствие трансформации функций органов и систем (например, уменьшение массы печени, ухудшение кровотока печени, снижение скорости клубочковой фильтрации в почках и др.), вызванной естественными процессами старения, в сочетании с другими возрастассоциированными проблемами пациента (когнитивные нарушения, повышение риска ортостатической гипотонии, повышение риска падений, потребность в приеме большого количества лекарственных препаратов вследствие полиморбидности и др.), значительно повышают риск нежелательных реакций, связанных с возможной передозировкой, межлекарственными взаимодействиями, неправильным приемом лекарств.

Наиболее важным является изменение выведения лекарств, обусловленное снижением функции печени и почек. Так, у пациентов пожилого и старческого возраста происходит физиологическое снижение функции почек, которое может усугубляться наличием первичного почечного заболевания, артериальной гипертензии, сахарного диабета, других влияющих факторов. При назначении пожилым людям лекарственных препаратов следует обращать особое внимание на информацию в инструкции по его применению.

Важным для медицинских работников при проведении лекарственной терапии у пожилых людей является знание негативных последствий при применении лекарственных препаратов с целью минимизации нежелательных (побочных) реакций. В соответствии с литературными данными и с учетом личного опыта рассмотрим ряд предотвратимых причин нежелательных (побочных) реакций при употреблении лекарств у лиц пожилого возраста и рекомендаций по фармакологической опеке указанных пациентов.

Учитывая, что пациентам пожилого возраста необходимо применять различные препараты при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, следует, прежде всего, акцентировать внимание на рациональном использовании ряда лекарственных средств при данной патологии. В частности, при артериальной гипертензии у пожилых пациентов не должны применяться такие блокаторы постсинаптических α1-адренорецепторов (доксазозин, теразозин), так как применение этих препаратов повышает риск ортостатической гипотензии (быстрое падение артериального давления при вставании с угрозой падения), а у женщин они могут вызывать снижение способности удерживать мочу. Агонисты центральных α2-адренорецепторов (например, клонидин, метилдопа) обычно не должны применяться для лечения повышенного артериального давления, за исключением ситуаций, когда другие лекарственные препараты оказались неэффективными. Применение этих препаратов может вызывать ортостатическую гипотензию и замедление сердечного ритма, а также замедлить функцию головного мозга. Метилдопа может вызывать (усиливать) у пожилых пациентов депрессию. Из лекарственных средств, применяемых при тахиаритмиях, с осторожностью следует применять амиодарон – препарат 3-го класса, вызыва­ющий удлинение фазы реполяризации и потенциа­ла действия. Амиодарон, как правило, не должен быть предпочтительным препаратом для лечения фибрилляции предсердий (нарушения сердечного ритма), за исключением особых обстоятельств. Следует учитывать, что данный препарат может повышать риск возникновения заболеваний щитовидной железы, легких и синдрома удлинения интервала QT (который, в свою очередь, может стать причиной серьезных нарушений сердечного ритма).

Значимой патологией у пожилых людей являются заболевания опорно-двигательного аппарата. В таких ситуациях для снятия (уменьшения) болевого синдрома и воспаления широко используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2: диклофенак, индометацин, этодолак, кеторолак, ибупрофен, кетопрофен, декскетопрофен, напроксен, пироксикам, лорноксикам; селективные ингибиторы ЦОГ-2: нимесулид, мелоксикам, целекоксиб, эторикоксиб). Длительное применение НПВП может вызывать пептическую язвенную болезнь или кровотечение из желудка или кишечника, за исключением ситуаций, когда
пациент принимает другой препарат (ингибитор протонной помпы) для защиты желудка. НПВП также могут ухудшать почечную функцию и симптомы сердечной недостаточности. Среди НПВП индометацин вызывает наибольшее количество побочных эффектов. Он также может вызывать спутанность сознания или головокружение. Большинство НПВП обладают катаболическим эффектом при воздействии на хрящ (могут способствовать дальнейшему разрушению хрящевых структур, которые изначально могут быть поражены). Ацеклофенак и нимесулид обладают анаболическим действием на хрящевые структуры. Кроме того, ацеклофенак в отличие от диклофенака менее
агрессивен в отношении слизистой оболочки же лудка, что позволяет рекомендовать данный препа рат для пожилых людей.

Выше были указаны ингибиторы протонной помпы (ИПП). Довольно большое распространение при коморбидности у пожилых людей имеют поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ГЭРБ, гастродуодениты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки). Антисекреторные препараты, прежде всего ИПП, в подобных ситуациях являются важнейшими лекарственными средствами для снижения выработки кислоты в желудке, лечения кислотного рефлюкса, язвенного поражения слизистой оболочки. Однако следует помнить, что длительное применение ингибиторов протонного насоса повышает риск тяжелой диареи, вызванной активацией инфекции Clostridium difficile, потери костной ткани и переломов, а также дефицита витамина B12. Другая подгруппа антисекреторных средств, широко используемых при патологии желудочно-кишечного тракта, – H2-гистаминоблокаторы (ранитидин, фамотидин).

Известно, что повышенные дозы ранитидина, фамотидина могут вызывать побочные эффекты, особенно спутанность сознания. Эти препараты у определенных пациентов с нарушением когнитивной функции могут усугублять ухудшение памяти и создавать проблемы с мышлением. Большую осторожность следует соблюдать при использовании пожилыми людьми лекарственных средств для лечения депрессии. Трициклические антидепрессанты (кломипрамин, амитриптилин) как препараты предшествующих поколений обладают сильными антихолинергическими эффектами, такими как дезориентация, спутанность сознания, снижение четкости зрения, запоры, сухость
во рту, предобморочное состояние и потеря равновесия, затрудненное мочеиспускание, нарушение сердечного ритма. Следует учитывать тот факт, что пожилые люди наиболее склонны испытывать антихолинергические эффекты, потому что с возрастом количество ацетилхолина в организме снижается. Рекомендовано по возможности избегать назначения пожилым людям препаратов, обладающих антихолинергическими эффектами.

Качество жизни пациентов пожилого и старческого возраста, а также прогноз для жизни и здоровья у них определяются не только имеющимися хроническими заболеваниями, но и наличием и тяжестью гериатрических синдромов. Гериатрический синдром рассматривается не как проявление патологии одного органа или системы организма, а как отражение комплекса изменений в нескольких системах организма человека. Пациенты пожилого и старческого возраста, имеющие коморбидность, очень чувствительны к изменениям уровня гемоглобина и нарушениям обмена железа в организме. Возникающая при анемии циркуляторная гипоксия приводит к усилению симпатической активности и повышению сердечного выброса, что в итоге вызывает гипертрофию левого желудочка. Дефицит железа способствует развитию сердечной недостаточности и фиброза миокарда, может приводить к прогрессированию тромбообразования.

Следует обратить внимание медицинских работников, что явной лабораторно доказанной железодефицитной анемии (ЖДА) предшествует сидеропенический синдром, то есть клинические проявления скрытого дефицита железа в организме. Жалобы пациентов при этом могут быть весьма разнообразными. Среди них важно выделить поражения эпителиального покрова: сухость кожи с зудом, ломкость, тусклость и выпадение волос, ломкость ногтей, заеды в углу рта даже при соответствующих гигиенических мероприятиях, нарушение глотания (сидеропеническая дисфагия). Пациенты жалуются на извращение вкуса и обоняния, развивается картина хронического гастрита
с пониженной кислотовыделительной функцией.

Характерны повышенная утомляемость, головная боль, мышечная слабость, склонность к пастозности тканей и отекам. Может наблюдаться ночной энурез, недержание мочи. На анемию у пожилых пациентов часто обращается недостаточно внимания, несмотря на доказательство того, что низкие уровни гемоглобина – существенный маркер физиологического снижения различных функций организма. Распространенность анемий увеличивается с возрастом, приближаясь к 50% у пациентов с хроническими заболеваниями, проживающими в доме престарелых. Приблизительно у одной трети людей есть вторичная анемия, вызванная нарушением питания, у одной трети – обусловленная хроническим воспалением или хронической почечной недостаточностью, у одной трети причина анемии неясна.

Согласно общепринятой точке зрения анемия у пожилых людей не связана с возрастными изменениями кроветворной ткани, а в большинстве случаев является проявлением различных заболеваний, которые чаще встречаются в позднем возрасте (опухоли, дивертикулез кишечника); другие заболевания не имеют строгой возрастной привязанности, но характеризуются рядом особенностей в позднем возрасте (инфекционно-воспалительные
процессы, эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта). Характер и выраженность клинической симптоматики при анемиях определяются, с одной стороны, неcпецифическими проявлениями самого анемического состояния (одышка, головокружение и др.), а с другой – симптоматикой заболевания, лежащего в основе анемий. Анемии у лиц пожилого и старческого возраста характеризуются целым рядом особенностей, которые имеют важное значение для своевременной диагностики и адекватного лечения:

• у лиц пожилого и старческого возраста это заболевание имеет те же патогенетические механизмы развития, что и в других возрастных группах;

• часто возникает в результате многих патогенетических и этиологических факторов (сочетанный дефицит железа, витамина B12, фолиевой кислоты и др.), что следует учитывать при диагностическом поиске и ведении пациентов;

• неспецифические проявления анемии у пожилых людей могут маскироваться симптоматикой основного заболевания, часто встречающегося в позднем возрасте (одышка при сердечной и дыхательной недостаточности, головокружения Следует подчеркнуть, что у больных с сосудистой патологией головного мозга и т. д.);

• развитие анемии усугубляет симптоматику часто встречающихся в позднем возрасте заболеваний­ сердечно-сосудистой (ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность и центральной нервной (дисциркуляторная энцефалопатия) систем;

• заболевания у пожилых людей чаще, чем у молодых, являются одним из проявлений хронических воспалительных процессов (инфекционных и неинфекционных), злокачественных опухолей, алиментарного дефицита;

• анемия может нарушать качество жизни пожилых людей и лиц преклонного возраста в значительно большей степени, чем у лиц более молодого возраста, не отягощенных множественной сопутствующей патологией;

• терапия анемий у лиц пожилого и старческого возраста требует комплексного подхода с использованием методов лечения основного заболевания, патогенетической (заместительной) и симптоматической терапии.

ЖДА является наиболее частым гематологи ческим синдромом у лиц пожилого и старческого возраста. Поскольку ЖДА является гипохромной по цветовому показателю, то у каждого больного с гипохромной анемией следует в первую очередь заподозрить ЖДА. Однако факт наличия гипохромной анемии сам по себе не исключает других ее патогенетических вариантов (не все гипохромные анемии являются железодефицитными). Так, например, гипохромная анемия может возникать при изменении синтеза гемоглобина в результате нарушения включения в его молекулу железа при нормальном или даже повышенном его уровне в сыворотке крови (так называемые сидероахрестические анемии). Различать эти состояния и тем самым верифицировать ЖДА позволяет исследование уровня сывороточного железа. Этот анализ следует выполнять обязательно до назначения больным лекарственных препаратов, содержащих железо, или трансфузий эритроцитов, которые проводят пожилым пациентам с наличием анемии до установления механизма и причины ее развития.

Наряду с определением содержания железа в сыворотке крови важным лабораторным показателем ЖДА является общая железосвязывающая способность сыворотки, отражающая степень «голодания» сыворотки и насыщения белка трансферрина железом. Данный показатель при ЖДА всегда повышен. Снижение уровня железосодержащего белка ферритина, характеризующего величину запасов железа в организме, является существенным диагностическим критерием ЖДА.

Следует подчеркнуть, что мнение о возможности коррекции дефицита железа с помощью пищевых продуктов с высоким содержанием железа ошибочно. При ЖДА в обязательном порядке должна использоваться ферротерапия. Основными принципами лечения ЖДА являются:

• правильное назначение лекарственных железосодержащих препаратов;

• использование препаратов железа для парентерального приема (при определенных состояниях и отсутствии специальных противопоказаний);

• назначение лекарственных препаратов в адекватных дозах, которые рассчитывают для каждого конкретного пациента с учетом массы его тела и плана лечения;

• преодоление тканевой сидеропении и пополнение запасов железа в депо, что определяется по нормализации концентрации сывороточного ферритина.

Относительно лечения латентного дефицита железа и самой ЖДА с позиций клинической фармакологии следует указать на целесообразность использования препаратов железа на основе гидроксидполимальтозного комплекса с энтеральным путем введения, что позволяет минимизировать частоту нежелательных (побочных) эффектов. Следует отметить, что в аптечные учреждения поступает целый ряд доступных современных препаратов железа на основе гидроксидполимальтозного комплекса отечественного производства. Необходимо помнить о том, что коррекция нарушений обмена железа – это путь к улучшению здоровья лиц пожилого и старческого возраста.

В повседневной практической деятельности медицинским работникам важно анализировать ситуацию и иметь представление о предотвратимых причинах проблем, связанных с лекарственной терапией. Данные литературы по этому вопросу представлены в табл. 1.

Большой практический интерес представляет информация о характере взаимодействия комплекса «лекарственное вещество – рецептор» у пожилых пациентов (на основании обновленных критериев Бира, предложенных Американским гериатрическим обществом в 2015 г., табл. 2). Дополнительно к ранее представленной информации об опасности применения ряда лекарственных средств у людей пожилого и старческого возраста в табл. 3 содержатся данные литературы о частых побочных эффектах применяемых препаратов у таких лиц с учетом более широкого спектра определенных групп лекарственных средств. Приведенные рекомендации актуальны в практической деятельности медицинских работников всех уровней, вовлеченных в процесс лечения пациентов пожилого и старческого возраста, что представляет важнейшую медико-социальную проблему. Для указанных пациентов крайне важной является фармацевтическая опека, в реализации которой важнейшую роль играют медицинские работники.

Таблица 1. Предотвратимые причины проблем, связанных с употреблением лекарственных препаратов (J. M. Ruscin и соавт. в модификации автора)

Таблица 2. Проблемные взаимодействия комплекса «лекарственное вещество – рецептор» у пожилых пациентов

Таблица 3. Лекарственные средства, наиболее опасные для пожилых людей (J. M. Ruscin и соавт. в модификации автора)

Использованная литература

1. Василевский И. В. Что необходимо знать, принимая лекарственные средства внутрь // Медицинские знания. – 2020. – № 4. С. 13–19.
2. Старческая астения. Клинические рекомендации [Электронный ресурс] / Российская ассоциация геронтологов и гериатров. – М., 2018. – Режим доступа: http://uhvw.ru/images/Doc/Asteniya_recomend.pdf.
3. Верткин А. Л. Анемия: руководство для практических врачей / А. Л. Верткин [и др.]. – М.,2014. – 144 с.
4. Дворецкий Л. И. Анемии у людей пожилого возраста // Рос. мед. журнал. – 1999. – № 16. – С. 772–777.
5. Кропова О. Е. Терапия железодефицитной анемии в гериатрической практике / О. Е. Кропова [и др.] // Рос. мед. журнал. – 2020. – № 9. – С. 59–64.
6. Ruscin J. M., Linnebur S. A. Overview of Drug Therapy in Older Adults // MSD Manual. Professional version. – 2018.
7. American Geriatrics Society updated Beers Сriteria for potentially inappropriate medication use in older adults // J. Am. Geriatrics Society. – 2015. – V. 63 (11). – P. 2227–2246.

Опубликовано в журнале «Медицинские знания», 2022. №2.- С.3 – 11.