Дуоденогастральный рефлюкс и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки – расставим точки над «i»

В.С. Волков, И.Ю. Колесникова
Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава

Более 200 лет ученые бьются над вопросом — в чем кроется главная причина язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК). И вот, казалось бы, ответ найден — инфицирование слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки Helicobacter pylori (HP), что подтверждено успехами в лечении, направленными на борьбу с указанным микроорганизмом. Однако нет сомнений, что большинство жителей России являются носителями НР, но почему у них не возникает ЯБДК, почему обострение болезни обычно наступает весной и осенью, почему она склонна к самоизлечению, почему чаще болеют мужчины, почему среди заболевших отчетливо доминируют «ваготоники», почему, почему?.. Ответ может быть только один — в организме здорового человека имеется защитный механизм, который позволяет противостоять угрозе обострения дремлющей условно патогенной инфекции в виде НР и который слаб у больных ЯБДК и к тому же периодически ослабевает. Высказывается мнение [1-3], что таким защитным механизмом является дуоденогастральный рефлюкс (ДГР). Однако есть также точка зрения, согласно которой указанный рефлюкс провоцирует возникновение и прогрессирование ЯБДК [4-7].

В связи с этим поставлена цель: изучить роль ДГР в патогенезе и саногенезе ЯБДК.

Материал и методы

В стационаре обследовано 233 больных с рецидивом ЯБДК (мужчин 137, женщин — 96, средний возраст 34 года). В зависимости от частоты рецидивов и наличия деструктивных осложнений в анамнезе (кровотечение и перфорация) среди больных были выделены следующие варианты ЯБДК. Легкое течение заболевания (I вариант) имелось у 100 (42,9%) больных (рецидивы не более 1 раза в год), среднетяжелое и тяжелое течение (2 и более рецидива в год — часто рецидивирующее; II вариант) — у 44 (18,9%) и с деструктивными осложнениями (III вариант) — 99 (38,2%). Среди указанных больных 94,8% были НР-инфицированными. Все больные получали стандартную антисекреторную терапию (генерики омепразола — 40 мг в сутки), НР-позитивным пациентам назначалась также 10-тидневная эрадикационная схема (флемоксин 2000 мг и кларитромицин 1000 мг в сутки).

У всех больных до назначения лечения оценивалось функциональное состояние гастродуоденальной зоны по данным суточной интрагастральной рН-метрии при помощи аппаратных комплексов «Гастроскан-24» и «Гастроскан-ЭКГ». Изучался рН тела желудка и антрального отдела (средний за сутки, днем и ночью). Однако наибольшее внимание было уделено выделению на полученных рН-граммах ДГР. При этом за ДГР принималось «зазубренное» ощелачивание или быстрое повышение рН в антральном отделе свыше 4,0 ед., не связанное с приемом пищи или поступлением слюны [8-11]. Определялось общее число ДГР за сутки, а также днем и ночью; число ДГР, достигающих тела желудка; продолжительность ДГР в процентах от времени суток. Повторно после лечения (через полгода после подтвержденной эрадикации НР) обследовано 89 больных.

Выявленные данные сравнивались с результатами обследования 100 условно здоровых добровольцев (мужчин — 50, женщин — 50; средний возраст — 35 лет), у которых не было жалоб гастроэнтерологического характера и не имелось патологи слизистой оболочки при эзофагогастродуоденоскопии.

Полученные цифровые данные подверглись статистической обработке при помощи компьютерных программ Statistica 5.0 for Windows. Достоверность различий между группами определялась при уровне безошибочного прогноза более 95% (р < 0,05). В необходимых случаях использовался непараметрический критерий х2 с поправкой Йетса на непрерывность.

Результаты и обсуждение

В табл. 1 представлены показатели рН и ДГР у здоровых лиц и больных ЯБДК. Прежде всего, должно быть отмечено, что ДГР был зарегистрирован у всех здоровых лиц. Он занимал у них 40% времени суток. Это однозначно свидетельствует, что ДГР следует рассматривать как необходимый компонент нормальной работы гастродуоденальной зоны. Далее, обращает на себя внимание тот немаловажный факт, что у здоровых лиц средний рН в теле желудка и, особенно, в антральном отделе ночью выше, чем днем (р < 0,05). При этом специально следует отметить, что все показатели, характеризующие длительность и «высоту» ДГР, ночью выше, чем днем (для ночной и дневной продолжительности ДГР р < 0,05). Можно предположить, что ДГР у здоровых лиц является важным механизмом, регулирующим кислотность, как в теле желудка, так и в антральном отделе в течение суток. Более того, снижение кислотности желудочного сока ночью у здоровых лиц вряд ли обусловлено уменьшением секреции желудочных желез. Скорее всего, это связано с активацией ДГР, содержимое которого имеет щелочную реакцию. На правомерность такого предположения указывает то, что наиболее значимое снижение кислотности ночью отмечено в антруме, куда в первую очередь и поступает рефлюктант.

Таблица 1. Показатели рН и дуоденогастрального рефлюкса у здоровых лиц и больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (М ± m)

Примечание. * — по отношению к здоровым лицам различие статистически значимо (р < 0,05); ** - различие между дневным и ночным значением показателя статистически значимо в пределах своей группы (р < 0,05).

В соответствии с общеизвестным положением, у больных ЯБДК кислотность в теле желудке и его антральном отделе оказалась достоверно выше, чем у здоровых лиц. При этом по сравнению с контролем средний за сутки показатель рН тела желудка был ниже у больных на 34,4%, а антрального отдела на 35%. Особо следует отметить, что при ЯБДК не было отмечено достоверного повышения рН в ночное время ни в теле, ни в антруме.

Что же касается ДГР, то все три выбранных показателя (табл. 1), характеризующих этот феномен, у больных были существенно ниже, чем у здоровых лиц, при отсутствии различий днем и ночью. Специально должно быть отмечено, что такой показатель как средняя продолжительность рефлюкса в течение суток составил 22% и снизился по сравнению со здоровыми на 45%, общее число ДГР – на 54,6%, а число ДГР, достигающих желудка, на 63,7%.

Из представленных данных отчетливо видно, что у больных ЯБДК не только повышается кислотность в желудке и антруме, но и страдает ДГР, а, следовательно, уменьшается его ощелачивающая функция. Не отрицая генетически детерминированного повышения секреторной активности обкладочных клеток желудка при ЯБДК, все-таки наши данные однозначно свидетельствуют, что роль ДГР в патогенезе этого заболевания пока явно недооценена.

В табл. 2 представлены средние показатели рН и ДГР у больных ЯБДК с выделенными тремя клиническими вариантами заболевания. Как и следовало ожидать, наиболее низкими были значения рН у больных с III вариантом заболевания (с деструктивными осложнениями). Однако следует отметить, что рН тела желудка и антрального отдела у этих больных, по сравнению с I вариантом, были снижены соответственно на 25 и 21,7%; тогда как продолжительность ДГР была меньше на 67%, общее число ДГР на 56%, а ДГР, достигающие тела желудка, вообще отсутствовали. Иными словами, у больных с III вариантом ЯБДК в наибольшей степени был угнетен ДГР, что, возможно, и было основной причиной выраженного снижения рН в желудке и в антруме, а также развития осложнений.

Что же касается больных со II (часто рецидивирующим) вариантом ЯБДК, то по сравнению с I у них имелась отчетливая тенденция к меньшей кислотности в теле желудка и антруме. Касаясь ДГР, следует отметить, что при II варианте болезни продолжительность ДГР была такой же, как и при I варианте. При этом снижение общего числа ДГР сочеталось с увеличением количества рефлюксов, достигающих тела желудка. Это дает основание считать, что у больных со II вариантом, несмотря на уменьшение общего числа рефлюксов, последние являются достаточно продолжительными и мощными, что, возможно, и обеспечивает относительно невысокую кислотность в теле и антральном отделе желудка, а также находит отражение в клинических проявлениях болезни.

Рубцевание язвы через 14 дней было достигнуто при I варианте ЯБДК в 81,6%, при II — в 89,5% и при III варианте — в 53,1% случаев; эрадикация — соответственно в 84,2%, 94,7% и 62,5% случаев. Эти данные свидетельствуют, что наилучшие результаты лечения наблюдались при II варианте ЯБДК (часто рецидивирующее течение), что можно объяснить, что в этой группе больных в период обострения болезни по сравнению с другими вариантами достаточно сохранным оставался ДГР (табл. 2).

Таблица 2. Показатели рН и дуоденогастрального рефлюкса у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в зависимости от варианта заболевания (М ± m)

Примечание. * – по отношению к I варианту различие статистически значимо (р < 0,05); ** – по отношению к другим вариантам различие статистически значимо (р < 0,05).

Изучение влияния эффективной эрадикации НР на интрагастральную кислотность при различных вариантах ЯБДК показало следующее. Под влиянием лечения уменьшились показатели не только кислотности в теле желудка и антруме, что, в общем, и было ожидаемым, но улучшились данные, характеризующие состояние ДГР. Так, у 15 больных с I вариантом ЯБДК средний рН в теле желудка увеличился под влиянием лечения с 2,4 ± 0,15 ед. до 2,8 ± 0,12 (на 14,4%; р > 0,05), в антруме — с 2,7 ± 0,16 до 3,8 ± 0,15 ед. (на 29%; р < 0,05), длительность ДГР -с 30 ± 0,7 до 37 ± 1,8% (на 19%; р > 0,05). При III варианте болезни (15 больных) средний рН в теле желудка увеличился с 1,8 ± 0,13 ед. до 2,5 ± 0,15 (на 28%; р < 0,05), в антруме - с 2,2 ± 1,2 до 2,7 ± 0,11 ед. (на 26%; р < 0,05), а длительность ДГР - с 10 ± 2,2 до 20 ± 2,5% (на 100%; р < 0,05). При рассмотрении представленных данных вполне закономерно встает вопрос, действительно ли в процессе лечения происходит снижение секреции желудочных желез и, вследствие этого, снижение кислотности в желудке и антруме или это результат усилившегося ДГР?

Ранее нами было показано [12], что ДГР является весьма лабильным феноменом: он слабее выражен у мужчин, чем у женщин, имеется урежение его регистрации весной и осенью вообще и при этом наиболее рельефно указанные сдвиги наблюдаются у больных ЯБДК.

Если учесть ранее полученные нами данные и присовокупить результаты проведенных исследований, то можно представить этиопатогенез ЯБДК следующим образом.

У части населения (примерно 6-7%) имеется, вероятно, врожденная (генетически обусловленная?) слабость ДГР (они возникают редко, не всегда достигают желудка, возможно, имеют малый объем). Вследствие этого НР начинает более активно колонизировать слизистую желудка, поскольку рефлюктант оказывает ингибирующее действие на указанный микроб [13]. В свою очередь, НР выделяет вещества, угнетающие ДГР [14]. Однако до определенного времени существует равновесие между НР и организмом. И вдруг, у человека возникает резкое угнетение последнего (весна-осень, стресс, погрешности в диете и т. п.). Нарушается равновесие между НР и хозяином, что приводит к появлению воспаления слизистой гастродуоденальной зоны, и, возможно, к дальнейшему угнетению ДГР, а, следовательно, и к снижению рН, появлению язвы. В дальнейшем возможны 2 пути развития событий. Первый состоит в том, что через некоторое время (обычно 3-4 недели) происходит спонтанное восстановление ДГР и все возвращается на «круги своя» до следующего обострения ЯБДК. Второй путь состоит в том, что больной обращается к врачу, ему проводят стандартное лечение, результатом которого является элиминация НР, с одной стороны, и восстановление активности ДГР — с другой. Однако во втором случае обострения в последующем возникают реже, поскольку на слизистой желудка неопределенно длительно отсутствуют НР и спонтанные или спровоцированные периоды угнетения ДГР не приводят к обострению ЯБДК, поскольку нет дремлющей инфекции.

Особо следует остановиться на больных с осложненным течением ЯБДК. У них имеется настолько глубокое и стойкое угнетение ДГР, что общепринятая терапия и даже полная эрадикация НР не приводят к нормализации интрагастральной кислотности и устойчивой ремиссии заболевания. Очевидно в лечении этих больных нужны новые подходы, направленные на восстановление адекватного ДГР.

В настоящей работе впервые проведено одновременное изучение рН в теле желудке и антруме в сопоставлении с детальными характеристиками ДГР. Это позволило с новых позиций рассмотреть патогенез ЯБДК и представить это заболевание как врожденную патологию, в которой немаловажную роль играет слабость ДГР.

Выводы

1. Дуоденогастральный рефлюкс постоянно присутствует у здоровых людей, занимает около 40% времени суток и усиливается ночью.

2. У больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки средняя продолжительность рефлюкса вдвое меньше, чем у здоровых людей, для них характерно отсутствие его ночной активации и ограничение преимущественно антральным отделом.

3. Функциональные характеристики дуоденогастрального рефлюкса имеют важное значение в формировании особенностей клинических проявлений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

4. Под влиянием стандартной терапии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки восстановление активности дуоденогастрального рефлюкса более выражено, чем нормализация рН в теле желудка и антруме.

Литература

1. Филимонов P.M., Широкова К.И. О значении дуоденогастрального рефлюкса желчи при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у подростков // Клиническая медицина. – 1981. – № 3. – С. 56–57.

2. Бордин Д.С., Беляева Г.С. Дуоденогастральный рефлюкс и показатели вегетативного тонуса у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Гастробюллетень: Материалы 2-й объединенной Всероссийской, всеармейской научной конференции. – СПб. – 2000. – № 1–2. Прил. 1. – С. 13.

3. Коротько Г.Ф. Желудочное пищеварение в технологическом ракурсе // Кубанский научный медицинский вестник. – 2006 – № 7–8. – С. 17–22.

4. Витебский Я.Д., Иванов Г.Г., Левкина А.А. Характеристика ночной секреции желудка у больных язвенной болезнью и ее связь с дуоденогастральным рефлюксом // Терапевтический архив. – 1980. – № 2. – С. 48–57.

5. Fein M., Fuchs K.-H., Bohrer T. et al. Fiberoptis technique for the 24-hour bile refl ux monitoring // Dig. Dis and Sci. – 1996. – V. 41 (1). – P. 216–225.

6. Рысс Е.С. Введение в гастроэнтерологию: учебное пособие. – СПб.: СпецЛит, 2005. – 175 с.

7. Вахрушев Я.М., Муравцева О.В. Комплексная оценка действия ингибиторов секреции соляной кислоты на функциональное состояние желудка при язвенной болезни // Терапевтический архив. – 2006. – № 2. – С. 35–38.

8. Mattioli S., Pilotti V., Felice V. Ambulatory 24-hour pH-monitoring of esophagus, fundus, and antrum; A new technique for simultaneous study of gastroesophagal and duodenogastric refl ux // Dig. Dis. Sci. – 1990. V. 35 (8). – P. 929–938.

9. Ильченко А.А., Селезнева Э.Я. Компьютерная рН-метрия желудка и пищевода. Клиническое значение метода. – М.: ЦНИИГЭ. – 2001. – 40 с.

10. Селезнева Э.Я. Внутрижелудочная рН-метрия в оценке секреторных и моторных нарушений желудка // Российский гастроэнтерологический журнал. – 1998. – № 4. – С. 69–72.

11. Дубинская Т.К. и др. Кислотопродукция желудка и методы ее определения – М.: РМАПО. – 2004. – 20 с.

12. Волков В.С., Колесникова И.Ю., Беляева Г.С. и др. О роли дуоденогастрального рефлюкса в патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Клиническая и экспериментальная гастроэнтерология. – 2003. – № 1. – С. 12–17.

13. Graham D.J., Osato M.S. Helicobacter pylori in the pa-thogenesis of duodenal ulcer: interaction between duodenal acid load, bile and Helicobacter pylori // Am. J. of Gastroenterology. – 2000. – V. 95 (1). – P. 87–91.

14. Пиманов С.И. Гастрит, эзофагит и язвенная болезнь // М.: Медкнига. – Н. Новгород: Изд-во НГМА. – 2000.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru