Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава: клинический разбор | Ляшев И.Н., Екушева Е.В.

В статье представлено клиническое наблюдение пациентки с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. Рассмотрены вопросы диагностики и дальнейшего лечения коморбидных заболеваний и состояний у пациентов с орофациальной болью.

    Патология височно-нижнечелюстного сустава и орофациальная боль

    На сегодняшний день существует определенная переоценка роли заболеваний, связанных с патологией зубочелюстной системы, в возникновении орофациальной боли. Одним из примеров данного подхода является болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ДВНЧС) как наиболее распространенная причина хронического болевого синдрома в области лица и полости рта в клинической практике, не связанная со стоматологическими заболеваниями.
    Многие вопросы патологии височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) остаются актуальными, поскольку до сих пор отсутствует единое мнение об этиологии, патогенезе и методах рационального и эффективного лечения ДВНЧС. Не существует и единой классификации, в которой бы учитывались разнообразные патологические процессы, развивающиеся в костных, хрящевых составляющих и прилегающих к ним мышечных и связочных структурах этого сложного анатомо-функционального образования. Многочисленные дискуссии по этим вопросам как в академических кругах, так и среди практикующих специалистов пока не смогли привести к формированию единой точки зрения. При этом подавляющее большинство пациентов с болевой ДВНЧС оказываются на первичном приеме именно у стоматолога — до 76% [1], реже — у челюстно-лицевого хирурга [2]. Вместе с тем признаки ДВНЧС различной степени выраженности определяются у 16–59% взрослого населения [3], притом что в 70–89% случаев наблюдается отсутствие каких-либо воспалительных изменений в области ВНЧС [4].
    Наиболее вероятными причинами сложившейся ситуации являются отсутствие междисциплинарной коммуникации между специалистами, к которым обращаются пациенты с орофациальной болью, и специфика восприятия клинической картины врачами узконаправленного профиля, занимающимися лечением этих больных. Отчасти надо признать определенное несовершенство современной медицинской науки в плане формирования столь сфокусированного подхода к решению большинства клинических ситуаций. По мере накопления опыта и знаний клиницистами в специализированных разделах медицины происходит формирование определенного мировоззрения, позволяющего адаптировать и применять на практике полученные знания. Это зачастую приводит к некоторой зацикленности специалиста на собственных методах лечения, а в случае неудачи последнего — к отрицанию ошибочного подхода и негативному отношению к пациенту и его проблеме. И напротив, специалисты узкого профиля торопятся направить больного на многочисленные инструментальные обследования, не уделяя должного внимания характеру жалоб и тщательному сбору анамнеза, или перенаправить к коллегам, в частности к неврологам или психиатрам, не оценив у пациента в полной мере клиническую картину с точки зрения своей специальности.
    Концепция мультидисциплинарного подхода при анализе определенной клинической ситуации и поиска оптимальных терапевтических алгоритмов является наиболее выигрышной, пусть и не лишенной недостатков. В частности, она замечательно реализует себя при лечении коморбидных состояний, негативно влияющих на течение любого заболевания, которые, по нашим клиническим наблюдениям, достаточно часто отмечаются у пациентов с орофациальной болью. Болевой ДВНЧС последние годы придается большое значение как коморбидному расстройству при головной боли, поскольку высокая представленность этой патологии показана у пациентов с различными вариантами первичных цефалгий (до 67,1%) [5, 6], особенно у больных с эпизодической и хронической мигренью — в 86,8% и 91,3% случаев соответственно [7]. Наличие болевой ДВНЧС приводит к учащению приступов головной боли, существенно нарушает трудоспособность и еще больше снижает качество жизни пациентов с мигренью; наблюдаются также обратные клинические взаимоотношения этих двух заболеваний [8].
    Реализация мультидисциплинарного подхода при ведении пациента с орофациальной болью после проведения первичного приема в идеале требует по мере необходимости дальнейших периодических консультаций в формате консилиума клиницистами разного профиля. На практике в подавляющем большинстве случаев, даже при одновременном наблюдении у нескольких специалистов, пациент может проходить лечение в условиях вполне понятной несогласованности лечебных мероприятий между ними. Это, безусловно, связано с изначальным отсутствием унифицированного алгоритма диагностики и лечения пациентов с орофациальной болью, общепринятого и утвержденного среди врачей различных специальностей.
    В связи со сложившейся ситуацией ответственность каждого из специалистов, участвующих в процессе лечения пациента с болевым синдромом, значительно возрастает. С одной стороны, необходимо уметь грамотно дифференцировать патологию, относящуюся к сфере компетенции данного клинициста, а с другой — уметь правильно соотносить предъявляемые жалобы с клинической картиной у пациента и результатами полученных при обследовании данных для выявления или исключения сочетанной патологии, а также четко представлять цели и задачи при направлении пациента к другим специалистам.
    В качестве примера, иллюстрирующего диагностический поиск вероятной причины заболевания и междисциплинарный подход к ведению пациента с болевым синдромом в области лица, приводим случай болевой ДВНЧС. Следует отметить, что определенный вклад в развитие и дальнейшее поддержание патологического процесса при болевой ДВНЧС вносит нарушение анатомических взаимоотношений в ВНЧС, в т. ч. дислокация внутрисуставного диска и компрессия богато иннервированной и васкуляризированной биламинарной зоны сустава, что важно учитывать при ведении этих 
пациентов.

    Клиническое наблюдение

    Пациентка А., 28 лет, обратилась к челюстно-лицевому хирургу с жалобами на приступообразные боли ломящего, ноющего характера в области верхней челюсти справа, сопровождающиеся жжением, онемением и ощущением ползания мурашек на лице и в полости рта и распространяющиеся в область виска, уха и угол нижней челюсти; на дискомфорт и звуковые феномены (щелчки, хруст) в области ВНЧС, возникающие при широком открывании рта и при пережевывании жесткой и твердой пищи, а также на периодически возникающие интенсивные головные боли в теменно-височных областях, сопровождающиеся тошнотой, непереносимостью света и громких звуков и длящиеся в течение суток и более.
    Из анамнеза: приступы головной боли впервые появились еще в школе, в связи с ними всегда принимала анальгетики и старалась лечь и поспать; они возникали несколько раз в году. У мамы и бабушки отмечались аналогичные головные боли, которые прошли с течением времени. Несколько лет назад консультирована неврологом, магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга патологии не выявила. Был поставлен диагноз «мигрень без ауры», рекомендованы препараты из группы триптанов для купирования боли. В настоящее время приступы интенсивной цефалгии возникают 1 раз в неделю, стали хуже помогать прежде назначавшиеся лекарственные средства. Щелчки и небольшой хруст в области ВНЧС, не сопровождающиеся болью, отмечала еще в юности. В последние несколько месяцев стала замечать дискомфорт в области ВНЧС, больше справа; 2 мес. назад после сильного переохлаждения появились жгучие боли в области верхней челюсти, которые не проходили после приема анальгетических препаратов (нимесулид, ибупрофен). После обращения к неврологу был назначен карбамазепин, прием которого имел лишь частичный противоболевой эффект, более выраженный в 1-й мес. лечения (600 мг/сут), дальнейшее увеличение дозы препарата (до 800 мг/сут) не принесло должного эффекта и очень плохо переносилось пациенткой. Боли в области верхней челюсти справа стали постоянными.

Поделитесь статьей в социальных сетях