Диагностические предикторы
эффективной терапии гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни

Федоренко
С.В.², Сарсенбаева А.С.¹,
Гладков О.А.²

¹ ФГБОУ ВО «Южно-Уральский
государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской
Федерации (Российская Федерация, 454092, г.
Челябинск, ул. Воровского, 64)
² Общество с ограниченной
ответственностью «Эвимед» (Российская
Федерация, 454048, г. Челябинск, ул. Блюхера,
9в)

Федоренко Светлана Владимировна,
врач-гастроэнтеролог, к. м. н.
Сарсенбаева Айман Силкановна, д. м. н.,
профессор, кафедра терапии ИДПО, декан ИДПО

Гладков Олег Александрович, директор,
д. м. н.

Svetlana V. Fedorenko, Cand. of Med.
Sci., Gastroenterologist at “Evimed” LLC;
Aiman S. Sarsenbaeva, Dean of the ICPE,
Department of Therapy ICPE, Professor, Doctor
of Medical Sciences; Scopus Author ID:
8580282400
Oleg A. Gladkov, Doctor of Med. Sci.,
director at “Evimed” LLC.

Corresponding author: Сарсенбаева Айман
Силкановна Aiman S. Sarsenbaeva aiman-ss@
yandex.ru

Резюме

В Челябинске с января 2020 г. внедрена
методика 24-часового
рН-импедансомониторирования пищевода. Анализ
диагностических возможностей данного
исследования даже на небольшой первоначальной
выборке пациентов подтверждает высокую
информативность метода в разделе заболеваний
верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Совокупность параметров суточной записи рН-импедансограмм позволяет достоверно
провести идентификацию гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни (ГЭРБ) и функциональной
диспепсии (ФД). Задачи дифференцирования
нозологической принадлежности симптомов
(изжога, жжение, боли за грудиной, ком в
горле, осиплость голоса, кашель) встают перед
врачами разных специальностей:
гастроэнтерологов, отоларингологов,
пульмонологов, кардиологов. Сопоставляя
отмеченные пациентом жалобы с эпизодами
попадания болюса в просвет пищевода, мы
получаем возможность рассчитать вероятность
ассоциации симптомов с рефлюксами, а значит
правильно маршрутизировать «сложного»
пациента.

Таким образом, суточная рН-импедансометрия
демонстрирует высокие диагностические
возможности и позволяет достоверно отличить
патологический гастроэзофагельный рефлюкс от
функциональной изжоги. Проведение исследования
на этапе диагностики и в процессе лечения
делает методику эффективным инструментом
контроля качества терапевтического решения в
каждой клинической ситуации.

Ключевые слова: суточная
рН-импедансометрия, гастроэзофагеальная
рефлюксная болезнь, функциональная изжога,
внепищеводные проявления ГЭРБ

Введение

Актуальность достоверной диагностики
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
остается очевидной до настоящего времени для
каждого врача-гастроэнтеролога в ходе
ежедневной консультативной работы. «Золотого»
стандарта диагностики ГЭРБ не утверждено, и
согласно резюме Монреальского соглашения 2006
г., диагноз рефлюксной болезни ставится по
одному из критериев: наличие характерных
симптомов, эндоскопических, гистологических
признаков воспалительных изменений в слизистой
пищевода, подтверждающих рефлюкс
функциональных исследований пищевода (суточное
мониторирование рН) [1]. Первое и второе
условия носят до некоторой степени
субъективный характер, а значит могут быть
причиной диагностических ошибок.

Другая актуальная сторона вопроса –
недостаточная эффективность в части случаев
антирефлюксной терапии. По данным авторов [2]
надежно контролировать симптомы у 10–30%
пациентов не удается, встает проблема поиска
причин терапевтических неудач.

Целью нашей работы стало изучение
диагностических возможностей и преимуществ
внутрипросветной рН-импедансометрии пищевода
для оптимизации терапевтического ведения
пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной
болезнью.

Материалы и
методы

Исследование внутрипросветного рН-импеданса
пищевода проводилось на аппарате
«ГастроСкан-ИАМ» производства ЗАО
Научно-производственное предприятие
«Исток-Система», г. Фрязино [3]. Зонды для
суточного мониторирования имеют три
рН-датчика, из которых второй располагается на
5 см выше нижнего пищеводного сфинктера.
Расположение НПС определялось по заключению
эндоскопической гастроскопии, а также по
границе перехода рН от щелочных к кислым
значениям. Датчики рН дают возможность оценить
кислотность болюса, клиренс кислоты, время
консумции пищи из желудка и др. Семь
z-датчиков зонда измеряют импеданс, значение
которого зависит от физических свойств болюса.
По импедансным кривым мы получаем информацию о
составе болюса (жидкий, газовый, смешанный), о
высоте распространения болюса, об экспозиции и
клиренсе патологического содержимого, средний
уровень ночного базального импеданса
коррелирует с выраженностью воспалительных
изменений в нижней трети пищевода [4].

Суточное мониторированиие проведено 15
пациентам: 10 женщинам в возрасте от 28 до 61
года (средний возраст 44,6 лет); 5 мужчинам в
возрасте 38–64 года (средний возраст 47 лет).

На исследование в преобладающем большинстве
(10 человек) были направлены пациенты, имеющие
жалобы на ком и жжение в горле, загрудинные
боли и жжение, ощущение кислого в ротовой
полости, при отсутствии эндоскопических
признаков воспалительных изменений в пищеводе
и изжоги, соответственно требующие
дифференцированного диагностического поиска
связи этих симптомов с рефлюксной болезнью или
другой патологией (1 группа).

На фоне терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП)
проведено внутрипищеводное мониторирование
рН-импеданса трем пациентам с эндоскопически
позитивной рефлюксной болезнью в связи с
неэффективностью лечения (2 группа).

Два пациента с эндоскопическими признаками
рефлюкс-эзофагита, но не имевшие каких-либо
постоянных тягостных симптомов ГЭРБ,
обследованы для подбора оптимального
терапевтического алгоритма (3 группа).

Зонды устанавливались трансназально. Датчик
сравнения фиксировался накожно в подключичной
области. Пациенты в течение времени
мониторирования вели дневник, в котором
указывали временные интервалы приемов пищи,
положения лежа, симптомов. Показания прибора
записываются на флеш-карту в течение 24 часов
с частотой 40 Гц. Специальное программное
обеспечение обрабатывает полученную информацию
в графическом и табличном виде. Выделение на
графиках эпизодов рефлюкса проводилось вручную
в соответствии с характерным для каждого вида
рефлюкса изменением графика.

Решающим в определении патологического
характера рефлюкса является время с рН<4 более 4,5% времени мониторирования [5], а также положительная корреляция симптомов с эпизодами рефлюксов [6,7]. Связь рефлюкса с симптомами обсчитывается программой и отражается тремя показателями: индекс симптома (SI – отношение количества симптомов, связанных с рефлюксами к общему количеству симптомов), индекса чувствительности симптома (SSI – отношение количества рефлюксов, сопровождающихся симптомами к общему количеству рефлюксов), вероятность ассоциации симптома с рефлюксом (SAP – высчитывается с помощью таблицы сопряжения). Qasin Aziz et al. [8] предлагает следующий алгоритм интерпретации полученных результатов в приложении к разным клиническим ситуациям (рисунок 1). Достоверность различий оценивали по непараметрическим критериям Манна – Уитни (U), Пирсона (χ2).

Рисунок 1. Дифференциальная диагностика
рефлюксной болезни и функциональных синдромов
с изжогой без признаков эзофагита по данным
рН-импедансометрии (Q. Aziz et al.).

Результаты

В общей группе пациентов, не принимающих
антирефлюксную терапию, количество всех
рефлюксов на одного пациента было наибольшим
(64,75) при гиперсенситивном рефлюксном
синдроме. При подтвержденной ГЭРБ среднее
число рефлюксов было 49,25, а при ФД – 40,5.
Однако доля кислых болюсов значительно
превалировала у пациентов с органическим
расстройством верхних отделов пищеварительного
тракта (56,3%), при функциональной диспепсии
только 24,1% рефлюксов имели кислые рН, а при
ГРС – 32% (р<0,05). В структуре рефлюксов при функциональной диспепсии 72,2% забросов были слабокислыми, при гиперсенситивном синдроме – 62,5% (таблица 1).
 

Таблица 1.
Сравнительная характеристика рефлюксов у
пациентов с ГЭРБ, ГРС, ФД

Кроме того, механизмы очищения просвета
пищевода от болюса в значительной степени были
нарушены у пациентов с гастроэзофагеальной
рефлюксной болезнью (таблица 2). При норме
клиренса кислоты до 87 с (95% центильный
интервал), у обратившихся в этой группе
показатель составил 118,7 с, а объемный
клиренс пищевода – 26,25 с, при норме 20с (95%
центильный интервал). Нарушение очищения
просвета пищевода у пациентов с ГРС и ФД имели
менее выраженный характер, и анализируемые
показатели превышали по времени лишь средние
нормы клиренса кислоты (34с) и болюса (11с) –
46с и 19с соответственно. С учетом
рекомендаций исследователей [4] использовать в
качестве нормальных значений 24-часовой
рН-импедансометрии показатели в рамках 95%
интервала, различия в группах в нашем
исследовании приобретают определенно
достоверный характер.
 

Таблица 2.
Характеристика клиренса пищевода при ГЭРБ, ГРС,
ФД

При органическом рефлюксе кислотный фактор,
формирующийся, как за счет большей
агрессивности болюса, так и за счет дефицита
компенсирующих гастрозофагеальный заброс
механизмов, приводит к более выраженным
воспалительным изменениям в слизистой оболочке
пищевода, что коррелирует с более низким
уровнем среднего ночного базального импеданса
(СНБИ). И в нашем анализе эта взаимосвязь
подтверждена (таблица 3). Медиана СНБИ у
пациентов с ГЭРБ была в пределах 2,9 кОм
(норма 2–4 кОм), у пациентов с ФД – 5,8 кОм.

 

Таблица 3.
Средний ночной базальный импеданс в
исследуемых группах

При общих тенденциях изменений показателей
рН-импедансометрии внутри каждой
нозологической группы у отдельных пациентов
выявлены индивидуальные особенности патогенеза
имеющегося симптомокомплекса, что отразилось в
нюансах назначенной терапии.

При анализе графиков записи импеданса и рН в
просвете пищевода в первой группе пациентов с
соответствующими жалобами и отсутствием
эндоскопического подтверждения эзофагита
только у двух (20%) выявлены критерии
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (время
с рН<4 более 4,5% времени исследования, положительная связь симптомов с рефлюксами SAP>95%).
4 пациента (40%) по результатам исследования
имели гиперсенситивный рефлюксный синдром –
ГРС (время с рН<4 менее 4,5% времени мониторинга, положительная связь симптомов с рефлюксами SAP>95%). У 4-х пациентов (40%)
подтвержден функциональный характер жалоб
(время с рН<4 менее 4,5%, связь симптомов с рефлюксами не подтверждена SAP<95%). У всех исследуемых с подтвержденной эндоскопически ГЭРБ и принимающих ИПП в дозе 40 мг в день, но с неполным клиническим ответом (2 группа), время с рН<4 на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера было менее 4,5% (0,26%, 3,86% и 0,01% соответственно). Количество рефлюксов не превышало порогового значения (53, 33 и 25 соответственно). Из этого мы делаем вывод, что антисекреторный эффект терапии был достаточный. Однако, жалобы на ком в горле, отрыжку, изжогу, кашель, ощущение кислого в ротовой полости сохранялись. При оценке корреляции симптомов с рефлюксами лишь у одной пациентки она была положительной (индекс симптома 33%, SAP 99,9%), значит в данной ситуации имеет место перекрест рефлюксной болезни и гиперсенситивного рефлюксного синдрома. Две другие пациентки соответственно имеют сочетание гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с функциональной диспепсией, и в этих клинических ситуациях малоперспективно рассчитывать только на кислотоподавляющее действие ИПП. Дальнейший анализ мониторной записи рН-импеданса у одной из них выявил увеличение времени объемного (37,61 с при норме до 20 с) и химического (1мин 45 с при норме до 87 с) клиренсов, что свидетельствует о возможных моторных расстройствах и нарушениях ощелачивающего действия слюны. Коррекция этих нарушений позволит повысить эффективность терапевтического подхода в этом случае. А вот у второй пациентки с перекрестом ГЭРБ – ФД все показатели суточного мониторирования рН-импеданса на фоне приема рабепразола 40 мг в сутки были в норме. В данном случае резонно изучить психологический статус пациента и предложить необходимую терапию. Также неодинаковыми оказались результаты по проведенному исследованию у двух клинически сходных пациентов с эндоскопическими признаками эзофагита, периодически отмечающих изжогу и не принимающих ИПП. Только один имел критерии патологического характера рефлюкса по времени с рН<4 на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера (4,6%) при достоверной связи изжоги с рефлюксами (индекс симптома 66,7%, SAP 98,2%). Второй пациент имел соответствующие показатели в референсных пределах. В обоих случаях отмечено увеличение времени химического (более 34 с) и объемного (более 11 с) клиренса, снижение среднего ночного базального импеданса (менее 2 кОм), что подтверждает наличие воспалительных изменений в нижней трети пищевода и участие расстройств моторной функции гладкой мускулатуры пищевода и буферного действия слюны.

Обсуждение

Около 30 лет существует метод
многоканальной внутрипросветной
импедансометрии, разработанный группой
немецких специалистов под руководством с J.
Silnеy. [9]. Последовательное расположение
семи импеданс-датчиков дает полную информацию
о появлении и исчезновении болюса, а также о
направлении его движения, высоте
распространения, длительности воздействия
желудочного содержимого на слизистую оболочку
пищевода. Комбинация импеданса с рН-электродом
позволяет охарактеризовать рефлюксы по их рН:
кислые, слабокислые и слабощелочные [10].
Чувствительность и специфичность
многоканального импеданс-pH-мониторинга в
диагностике ГЭР была продемонстрирована при
сравнении с видеофлюороскопией пищевода (r=0,89;
p<0,0001) [11]. Показано, что комбинированный импеданс-рН-мониторинг выявляет 96% всех рефлюксов, определённых с помощью остальных методов, рН-мониторинг – 76% [12]. Анализ проведенных нами исследований показывает, что самые значимые патофизиологические изменения выявляются у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, у которых с одной стороны имеет место высокая агрессивность рефлюктата (преобладание кислых рефлюксов), с другой стороны – максимально выражены нарушения объемного и химического клиренса. Срабатывает классическая схема патогенеза кислотозависимых заболеваний: нарушение равновесия между факторами агрессии и факторами защиты. Наш личный опыт подтверждает высокую практическую значимость исследования в дифференцированном подходе к лечению пациентов с изжогой, жжением/комом в горле, отрыжкой. Традиционная терапия ингибиторами протонной помпы в части случаев оказалась бы необоснованной (при функциональной диспепсии) или недостаточной (при гиперсенситивном рефлюксном синдроме, при синдромах перекреста ГЭРБ с ФД и ГЭРБ с ГРС). Грамотная первичная оценка патогенетических механизмов дисфункции верхних отделов желудочно-кишечного тракта позволила нам избежать временных потерь на подбор терапии в режиме тестирования, как это случается обычно. Так в наших исследованиях, назначение ИПП-терапии при отсутствии эндокопических признаков воспаления в пищеводе оказалось обоснованным лишь у двух пациентов с ГЭРБ и четырех пациентов с ГРС. Патологическое количество рефлюксов и преобладание среди них кислых по нашим данным определяет хороший прогноз лечения антисекреторными препаратами. И в других исследованиях положительная SAP с кислыми рефлюксами считается предиктором ответа на антисекреторную терапию [13]. Для пациентов с выявленной функциональной природой жалоб первостепенное значение приобретает коррекция психоэмоционального статуса, которая также необходима и пациентам с гиперчувствительностью пищевода. По данным литературы ГРС может быть следствием изменений психического статуса (беспокойство, напряжение, депрессия и т. д.), на фоне которых больной ощущает малоинтенсивные воздействия весьма болезненно [14]. Действительно, у наших пациентов с ГРС 2/3 рефлюксов носили слабокислый характер. По данным литературы значение некислых рефлюксов возрастает также у больных с атипичными симптомами ГЭРБ (кашель и другие) [15]. В случае подтверждения расстройств объемного и химического клиренса пищевода, а они отмечены в той или иной степени при всех вариантах заключительного диагноза, резонными в терапии становятся прокинетики и антациды. Оценивая результаты рН-импедансомониторирования пищевода у пациентов с ГЭРБ на фоне приема ИПП, мы пришли к заключению, что у одного пациента проводимая антисекреторная терапия нуждалась в пересмотре по выбору препарата или по дозе в связи с неэффективностью. У двух других пациентов подтвержденный перекрест ГЭРБ и ФД потребовал комбинации ИПП с коррекцией психоэмоционального статуса. Таким образом, суточная многоканальная рН-импедансометрия повышает качество диагностики ключевых звеньев патогенеза ГЭРБ и ГЭРБ-ассоциированных синдромов и позволяет обосновать алгоритм эффективного терапевтического подхода.

Литература | References

Vakil N., van Zanden S. V., Kahrilas P., et
al. The Montreal Definition and Classification
of Gastroesophageal Reflux Disease: A Global
Evidence-Based Consensus // Am. J.
Gastroenterol. – 2006. – 101. – p.1900–1920.
Пасечников В.Д., Пасечников Д.В. Как добиться
максимальной эффективности медикаментозной
терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
// Фарматека. – 2008. – № 13. – с. 68–72.
Pasechnikov V. D., Pasechnikov D. V. How to
maximize the effectiveness of drug therapy for
gastroesophageal reflux disease. Farmateka.
2008, No. 13, pp. 68–72
Артемьев А.С., Ильин И.А. и др. Первый
российский прибор для импеданс-рН-метрии
пищевода «Гастроскан-ИАМ» // Сб. докл.
науч.-техн. конф. «Мед.-техн. технол. на
страже здоровья» («МЕДТЕХ-2012»). 2012 г.
Португалия. – М.: МГТУ им. Н. Э. Баумана,
2012. с. 116–119. Artemev A.S., Ilyin I.A. et
al. The first Russian device for
impedance-pH-metry of the esophagus
“Gastroskan IAM” // Sat. doc. scientific and
technical conf. “Medical and technical technol.
on guard of health ”(“MEDTECH-2012”). 2012
Portugal. – M.: MSTU. N.E. Bauman, 2012.
116–119.

Трухманов А.С., Кайбышева В.О., Ивашкин В.Т. (ред).
рН-импедансометрия // Пособие для врачей. – М:
«Медпрактика-М», 2013, 31 с. Trukhmanov A.S.,
Kaybysheva V.O., Ivashkin V.T. pH-impedance
measurement, A manual for doctors. Moscow,
Medpraktika-M Publ., 2013, 31P.
Bredenoord A., Weusten B., Smout A. Symptom
association analysis in ambulatory
gastro-oesophageal reflux monitoring // Gut. –
2005. – Dec; 54(12). – р. 1810–1817.
Roman S., Gyawali C.P., Savarino E. et al.
Ambulatory reflux monitoring for diagnosis
ofgastro-esophageal reflux disease: Update of
the Porto consensus andrecommendations from an
international consensus group //
Neurogastroenterol. Motil. – 2017.
Frazzoni L., Frazzoni M., Bortoli N. et al.
Critical appraisal of Rome IV criteria:
hypersensitive esophagus does belong to
gastroesophageal reflux disease spectrum //
Annals of Gastroenterology. –2018. – 31. –
р.1–7.
Aziz Q., Fass R., Gyawali C.P. et al.
Esophageal Disorders // Gastroenterology. –
2016. – 150. – р.1368–1379.
Silny J. Intraluminal multiple electrical
impedance procedure for measurement of
gastrointestinal motility // J. Gastrointest.
Motil. – 1991. – 3. – р. 151–162.
Shay S. Esophageal impedance Monitoring: the
ups and downs of a new test. // Am. J.of
Gastroenterol. – 2004. – 5. – р. 1020–1022.

Simren M., Silny J., Holloway R. et al.
Relevance of ineffective oesophageal motility
during oesophageal acid clearance// Gut. –
2003. – 52. – р. 784–790.
Shay S., Richter J. Direct comparison of
impedance, manometry and pH probe in detecting
reflux before and aft er a meal// Dig. Dis.
Sci. – 2005. – 50 (9). – р. 1584–1590.
Hersh M.J., Sayuk G.S, Gyawali C.P. Long-term
therapeutic outcome of patients undergoing
ambulatory pH monitoring for chronic
unexplained cough // J. Clin. Gastroenterol. –
2010. – 44. – р. 254–260.
Trimble K.C., Pryde A., Heading R. C. Lowered
oesophageal sensory thresholds in patients
with symptomatic but not excess
gastro-oesophageal reflux: evidence for a
spectrum of visceral sensitivity in GORD// Gut.
– 1995. – 37. – р. 7–12.
Sifrim D., Dupont L., Blondeau K. Weakly
acidic reflux in patients with chronic
unexplained cough during 24 hour ph pressure
and impedance monitoring // Gut. – 2005. – 54.
– р. 449–454.
 

Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru