Что мы знаем о диагностике и лечении хронического гепатита С

И. Г. Бакулин, доктор медицинских наук, профессор
А. А. Варламичева
А. В. Киселева
МКНПЦ ДЗМ, Москва

Разработка дизайна и структуры документа «Анкета HCV версия 2.0 от 25.01.14» и проведение анкетирования осуществлено специалистами отдела гепатологии МКНЦ Департамента здравоохранения г. Москвы и организационно-методическим отделом по гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы под руководством главного гастроэнтеролога ДЗ г. Москвы профессора Бакулина И. Г.

Как метод социологического исследования данное анкетирование носило анонимный характер, сбор данных производился централизованно по округам г. Москвы.

Респондентами были терапевты, гастроэнтерологи, инфекционисты, хирурги, эндоскописты и врачи других специальностей поликлинического и стационарного звена; также в отдельную группу респондентов были выделены обучающиеся (ординаторы, аспиранты, слушатели циклов постдипломного образования МКНЦ ЦНИИГ, МИУВ ФГБОУ ВПО МГУПП) и представители административного звена (заведующие отделениями).

За период анкетирования с 02 по 10 февраля 2014 г опрошено 757 врачей.

Непрерывная эволюция противовирусных препаратов

Еще 10 лет назад хронический гепатит C (ХГС) считался заболеванием, трудно поддающимся лечению. Благодаря внедрению новых схем терапии частота устойчивого вирусологического ответа (УВО) значительно возросла. В 2011 г. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (United States Food and Drug Administration, FDA) и Европейское агентство лекарственных средств (European Medicines Agency, EMA) одобрили для клинического применения препараты прямого противовирусного действия — ингибиторы протеазы вируса гепатита С (HCV) (телапревир и боцепревир) для лечения хронического гепатита C у больных, инфицированных 1-м генотипом ВГС. В 2013 и 2014 гг. телапревир и боцепревир соответственно зарегистрированы в РФ. В 2014 г. в США одобрены симепревир (Олизио, Olysio) и софосбувир (Совалди, Sovaldi), а в России — симепревир (Совриад), что значительно увеличило шансы инфицированных ХГС на излечение.

В настоящее время в РФ доступны к применению препараты для лечения хронического гепатита C — ингибиторы сериновой протеазы (боцепревир, телапревир), что послужило основой для создания схем тройной терапии. Максимальная эффективность лечения достигается при использовании дифференцированного подхода к выполнению всех режимов противовирусной терапии (ПВТ) в зависимости от исходных данных пациента, при наличии знаний и навыков по диагностике и коррекции нежелательных явлений (НЯ) и соблюдении правил отмены тройной терапии. И данное анкетирование показало, что, несмотря на наличие конгрессов, симпозиумов, школ, вебинаров многим врачам остается неизвестна информация об излечимости ХГС. По-прежнему информация о методах диагностики и показаниях к проведению ПВТ считается уделом инфекционистов, несмотря на наличие приказа Министерства здравоохранения РФ, где вопросы диагностики и лечения ХГС делегируются гастроэнтерологам и инфекционистам.

Структура «Анкеты HCV» версия 2.0 от 25.01.14

Анкета HCV (версия 2.0 от 25.01.14) включала следующие вопросы:

Смогли бы ВЫ…

1. … оценить неблагоприятные предикторы устойчивого вирусологического ответа (УВО) при HCV?
2. … обсудить важность противовирусной терапии до наступления инвалидизации?
3. … оценить влияние генотипа HCV/ IL28B на УВО?
4. … провести двойную терапию?
5. … провести тройную терапию?
6. … выбрать ингибитор протеазы для конкретного больного?
7. … провести коррекцию нежелательных явлений при ПВТ?
8. … применить режимы тройной терапии с телапревиром?
9. … назвать препараты схемы безинтерфероновой терапии?
10. … назначить схему тройной терапии для нон-респондера (не ответившего на терапию)?
11. … рекомендовать пациенту воздержаться от ПВТ с целью ожидания новых схем?
12. … посчитать стоимость курса стандартной терапии?
13. … посчитать стоимость курса тройной терапии?

Варианты ответов:

• ДА
• НЕТ
• НЕ МОЯ СФЕРА

Респонденты могли идентифицировать себя по специальности, месту работы и количеству пациентов с HCV-инфекцией на приеме в течение года:

Должность/специальность:

1) ординатор, аспирант;
2) зав. отделением;
3) гепатолог;
4) гастроэнтеролог;
5) терапевт;
6) инфекционист;
7) хирург, эндоскопист;
8) другое.

Место работы:

• поликлиника;
• стационар;
• другое.

Количество пациентов с HCV-инфекцией на приеме за год:

• больше 10 пациентов с HCV-инфекцией;
• меньше 10 пациентов с HCV-инфекцией.

Характеристика структуры респондентов

В структуре респондентов преобладали терапевты (n = 325), что составило 42,9%; другой многочисленной категорией оказались врачи разных специальностей (отоларингологи, стоматологи, гинекологи, специалисты по функциональной диагностике, врачи ультразвуковой диагностики, ревматологи и др.) 23,0% (n = 174).

За период анкетирования опрошены специалисты двух стационаров и более 20 поликлиник из различных административных округов г. Москвы. Все респонденты были распределены в зависимости от количества инфицированных ХГС пациентов на приеме за 2013 г. Обращает внимание, что более чем к половине опрошенных врачей в течение 2013 г. обратилось за консультацией более 10 HCV-инфицированных, причем поводом для обращения служит в большинстве случаев не ХГС, а сопутствующая патология.

Очевидно, что формируется новый пул врачей, где концентрируются пациенты с HCV-инфекцией. Такой вывод можно сделать на основании того, что почти в 100% случаев гепатологи и инфекционисты принимают в год более 10 пациентов с ХГС.

В структуре распределения специалистов образовалось некоторое четкое преобладание в зависимости от этапа оказания медицинской помощи, большинство респондентов представляли амбулаторное звено.

Вопрос распределения специалистов по количеству инфицированных пациентов носит важный характер ввиду того, что именно на приеме у данного врача пациент может впервые быть информированным о наличии HCV-инфекции. И не всегда данная информация может носить корректный и/или верный характер, что в дальнейшем может определить низкую ориентированность пациента на лечение. Многие пациенты только по прошествии нескольких лет узнают, что их заболевание подлежит лечению и зарегистрированы новые схемы ПВТ, эффективность которых заключается в обеспечении полной элиминации вируса ХГС.

Характеристика ответов

В структуре вопросов наибольшее число положительных ответов получил вопрос «возможности обсудить с пациентом необходимость проведения ПВТ»: на него ответило «да» 444 врача (58,7%), и это был единственный вопрос, превысивший порог 50%.

При анализе анкет можно отметить, что в большей степени специалисты компетентны в области общей информированности о необходимости лечения ХГС, определения предикторов, коррекции неспецифических нежелательных явлений на фоне ПВТ, что суммарно составило 32,7 ± 13,3% положительных ответов. В области стандартной терапии ориентируется 17,3 ± 1,1% респондентов. Информацией о тройной терапии, включая вопрос стоимости, владеют 9,3 ± 2,4% врачей. Оценку ответов на вопрос о безинтерфероновых схемах терапии можно считать некорректной, так как в результате анкетирования оказалось, что под термином «безинтерфероновой» терапии многие специалисты подразумевали применение курсов гепатопротекторов, а в некоторых случаях нуклеозидных аналогов схем ПВТ хронического гепатита В.

Таким образом, высокий общий уровень информированности врачей различных специальностей о такой нозологической единице, как ХГС, — результат государственных программ обучения врачей в РФ. Углубление в вопрос диагностики и лечения ХГС вызывают резкое снижение положительных ответов, ввиду особенности организации диагностики и лечения HCV-инфекции. В настоящее время определен круг специалистов, уполномоченных заниматься данной проблемой (гастроэнтерологи, гепатологи, инфекционисты), к которым следует направлять пациентов с подозрением или установленным диагнозом ХГС.

Компетентность специалистов

При анализе анкет под термином «компетентность» подразумевается способность врача той или иной специальности оценить свои возможности в заданных вопросах ответами «да», «нет», «это не моя сфера». Оценка компетентности проведена по последовательно заданным вопросам. Так, на вопрос «Смогли бы Вы оценить неблагоприятные предикторы устойчивого вирусологического ответа (УВО) при HCV?» наибольшее количество положительных ответов (100%) получено от гепатологов, 85,7% — от инфекционистов, 52,8% — от гастроэнтерологов, 42,5% — от терапевтов, 25,3% — от врачи других специальностей, 20,7% — от хирургов.

Кто должен лечить ХГС?

Данным вопросом задаются не только пациенты с впервые выявленными антителами к HCV, но и, как показала практика, многие специалисты, не считающие сферой своей компетенции проведение ПВТ. В настоящее время процесс совершенствования стандартов оказания помощи данным пациентам и появление новых схем ПВТ ставят в сложную ситуацию врачей, не имеющих ежедневной практики лечения ХГС. Для этого осуществляется постоянный процесс обучения гепатологов, гастроэнтерологов и инфекционистов; создаются специализированные центры, отделы, отделения, кабинеты, куда должен быть направлен пациент с возможным/верифицированным диагнозом ХГС. Всего доля анкет с абсолютным единообразием ответов «не моя сфера» — 28,3% (214 анкет), которые большей частью предоставлены из поликлиник (172 анкеты), стационар — 34, другое — 8 анкет.

Таким образом, представляется необходимым информировать врачей различных специальностей о наличии эффективных методов лечения ХГС, являющихся прерогативой гастроэнтерологов, гепатологов, инфекционистов. Пациент с выявленной сопутствующей патологией в виде HCV-инфекции должен быть мотивирован на лечение и направлен к компетентным специалистам вне зависимости от первичной причины обращения к врачу смежной специальности. Организация четкого пути маршрутизации, а также преемственность в оказании медицинской помощи пациентам данной категории может сэкономить время и финансовые затраты на данного пациента.

Кто может лечить ХГС?

Вопрос «Кто может лечить ХГС?» представляется острым ввиду того, что ПВТ, с одной стороны, является экономически дорогостоящей терапией и носит большие экономические затраты как государственного бюджета, так и бюджета пациентов, решивших лечиться, с другой стороны, агрессивной с точки зрения медикаментозной нагрузки терапией.

Анкеты, которые содержали только ответ «да» на все перечисленные вопросы, нами были условно приняты за абсолютную компетенцию врача в области диагностики и лечения ХГС.

В структуре вопросов данных специалистов наименьшее затруднение вызвали темы «возможности обсудить с пациентом важность проведения ПВТ» (ответ «да» в 72,7%); не вызвало затруднений «оценка предикторов УВО» в 69,7%; более половины (54,5 ± 2,1%) респондентов смогли бы оценить генотип HCV, IL28B, провести коррекцию НЯ, смогли бы провести двойную терапию, информированы о препаратах безинтерфероновых схем ПВТ, а также оценить статус больного и порекомендовать ему временно воздержаться от проведения ПВТ.

Базой для определения тем следующих лекций, школ, гепатологических симпозиумов станут вопросы, вызвавшие затруднения даже у специалистов, имеющих ежедневный опыт работы с пациентами, инфицированными HCV. К таким вопросам можно отнести «показания к выбору ингибиторов протеазы (ИП) для конкретного больного, проведение и определение режимов и строгих алгоритмов отмены ИП, лечение «трудных пациентов», имеющих опыт неэффективной предшествующей терапии)».

Один из важных вопросов — «выбор ИП для конкретного клинического случая». На данный момент в РФ доступны к применению два препарата 1-го поколения ИП (боцепревир и телапревир) и один препарат 2-го поколения (симепревир), имеющие строгие показания, противопоказания, режимы применения и отмены, коррекции НЯ. Многим врачам хорошо известен факт влияния неблагоприятных предикторов на возможность достижения УВО, среди факторов одним из важных является продвинутая стадия (F3-F4) фиброза печени, и, к сожалению, многие пациенты в процессе ожидания могут перейти в категорию с наличием противопоказаний к проведению ПВТ. Как показало анкетирование, путь преемственности между специалистами пока не идеально организован и пациент с ХГС может остаться не ориентированным на лечение только ввиду отсутствия верной информации о диагностике и методах лечения ВГС-инфекции.

Среди опрошенных специалистов с относительной частотой (18,2%, n = 138) встречались положительные ответы на вопрос «возможности воздержаться от ПВТ с целью ожидания новых схем», при этом следует напомнить, что всего среди анкетированных оказалось 16 врачей, абсолютно компетентных в заданной теме, что составило 2,1%. И вопрос выжидательной тактики может лишить пациента возможности быть излеченным…

Таким образом, среди респондентов, в круг обязанностей которых входит диагностика и лечение ХГС, общая доля специалистов, не имевших трудностей при данном анкетировании, составила 24,2%, что, возможно, обусловлено недостаточностью информирования в области практической части реализации ПВТ и своеобразной централизованностью предоставления противовирусных препаратов. В свою очередь, предложение выжидательной тактики не всегда обусловлено показателями состояния здоровья пациента.

Заключение

Проведенное анкетирование специалистов поликлинического и стационарного звена позволило выявить средний уровень информированности врачей различных специальностей г. Москва в области диагностики и лечении ХГС. Выявлено, что в настоящее время наибольший уровень информированности отмечается в области диагностики ХГС, в частности, в определении необходимости терапии, благоприятных критериев УВО и возможностях проведения стандартной ПВТ и коррекции НЯ на протяжении терапии.

Помимо основной задачи результаты анкетирования осветили некоторые проблемы информированности о клиническом применении новых схем ПВТ. Существует сложность в проведении тройной ПВТ как для ранее нелеченных пациентов, так и для пациентов с неэффективной предшествующей терапией. Полученные данные реализуются в качестве обоснования повышения информированности в области данной темы специалистов разного профиля на различных научно-практических конференциях, а также в системе последипломного образования. Основной целью указанных мероприятий станет повышение доступности информации о диагностике и лечении ХГС среди врачей поликлинического и стационарного звена, организация четкой преемственности врачей различных специальностей и компетентных специалистов в области лечения HCV-инфекции.

Литература

1. Бакулин И. Г., Сандлер Ю. Г., Шарабанов А. С. Гематологические нежелательные явления при проведении противовирусной терапии у больных хроническим гепатитом С // Клинич. фармакология и терапия. Прилож. «Гепатол. форум». 2011. № 4. С. 2–14.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач