Неинвазивная оценка эффективности тромболитической терапии
при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST

Е. М. Подгорная
Л. И. Маркова, доктор медицинских наук, профессор
К. И. Теблоев, доктор медицинских наук, профессор
ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

Заболевания системы органов кровообращения занимают лидирующее место в
структуре смертности населения Российской Федерации. Одной из основных причин
смертности пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, является
ишемическая болезнь сердца (ИБС) и, в частности, острый инфаркт миокарда с
подъемом сегмента ST (ИМПST) [1]. Согласно современным рекомендациям, реперфузионная терапия как метод патогенетического лечения показана всем
пациентам с ИМПST в кратчайшие сроки с момента возникновения ангинозного
приступа [2]. Существует два основных способа реперфузии миокарда:
тромболитическая терапия (ТЛТ) и чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ),
подразумевающее проведение коронарной ангиопластики и стентирование
инфаркт-связанной коронарной артерии. Согласно данным большого количества
международных рандоминизированных клинических исследований (МРКИ), первичное ЧКВ
является наиболее эффективным способом реперфузии инфарцированного миокарда (ASSET,
ASSENT I-III, EMERAS, TEAHAT, USIM). Однако повсеместное применение данного
метода реперфузии ограничивается целым рядом организационных проблем, и в
качестве альтернативы сохраняет свою актуальность ТЛТ в максимально ранние сроки
ИМПST [3–5]. В сложившейся ситуации комбинированный подход, получивший название
фармакоинвазивной стратегии (ФИС), включающий проведение тромболизиса с
последующей ЧКВ, представляется оптимальным решением [6–9]. Однако в настоящее
время не существует общепринятых методов прогнозирования и оценки эффективности
тромболизиса, позволяющих определить дальнейшую маршрутизацию пациентов с ИМПST,
а именно: проводить ли немедленно спасительное ЧКВ или перенести коронарную
интервенцию на более поздние сроки. В связи с этим необходимость выделения
надежных клинико-инструментальных критериев успеха/неуспеха медикаментозной
реперфузии миокарда для выработки дальнейшей стратегии лечения пациентов с ИМПST
является актуальной.

Целью настоящего исследования было выявление комплекса неинвазивных
клинико-инструментальных показателей, характеризующих эффективность
тромболитической терапии у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом
сегмента ST.

Материалы и методы исследования

Была изучена медицинская документация пациентов, находившихся на лечении в
блоке кардиореанимации ГБУЗ ГКБ № 52 ДЗМ в период с 2011 по 2014 гг. Для анализа
отобрано 150 историй болезни, соответствовавших следующим критериям:
установленный диагноз ИМПST; проведение системной ТЛТ; проведение контрольной
коронарной ангиографии (КАГ) с оценкой антеградного кровотока по
инфаркт-связанной коронарной артерии (ИСКА) и последующим проведением ЧКВ.

ТЛТ осуществлялась препаратом тенектеплаза (Метализе) однократным болюсом 0,5
мг/кг в течение 5–10 секунд. Контрольная КАГ проводилась всем пациентам после
ТЛТ. По данным контрольной КАГ у всех пациентов оценивалось наступление
реперфузии, что позволило распределить истории болезни на две группы в
зависимости от успешности ТЛТ: 1-я — с успешной реперфузией; 2-я — без
реперфузии.

Результаты исследования

Произведена сравнительная оценка среднего значения показателя конечного
специфического продукта расщепления фибрина — D-димера (исходно до ТЛТ, через 60
мин, 120 мин после ТЛТ) в 1-й и 2-й группах (табл. 1).

Как видно из табл. 1, исходно в группе 1 среднее значение показателя D-димера
более чем в 2,5 раза превышало уровень до начала ТЛТ, чем в группе 2. При
анализе 108 историй болезни пациентов 1-й группы нами был отмечен достоверный
рост данного показателя более чем в 3 раза, превышающий нормальный уровень через
60 мин и в 4 раза превышающий нормальный уровень D-димера через 120 минут
соответственно. Таким образом, можно предполагать, что исходно повышенный
уровень D-димера до начала ТЛТ может быть предвестником эффективности
тромболизиса. Кроме того, дальнейшее повышение уровня D-димера после ТЛТ более
50% от исходного достоверно чаще встречается в группе с состоявшимся
тромболизисом.

Для решения поставленной в исследовании задачи оценить прогностическую
ценность ЭКГ-критериев эффективности тромболизиса у пациентов с ИМПST, изучался
суммарный подъем сегмента ST во всех отведениях с признаками ИМПST (∑ST) и
определение отведения ЭКГ с максимальным подъемом сегмента ST (max ST).

Полученные данные показали, что значения показателя ∑ST до ТЛТ различны в
зависимости от локализации ИМПST (табл. 2).

Как видно из табл. 2, до начала ТЛТ средние показатели ∑ST по группам
наблюдения не имеют статистически значимых различий.

Через 60 мин после проведения ТЛТ в 1-й группе происходит достоверное
снижение ∑ST более чем на 70% в сравнении с исходными величинами. Во 2-й группе
имеет место лишь наметившаяся тенденция к снижению ∑ST. Данные изменения
приведены в табл. 3.

Для измерения тесноты взаимосвязи (размера эффекта) между состоявшейся
реперфузией на фоне применения ТЛТ и изучаемыми показателями был применен метод
одномерного анализа с использованием стандартной формулы отношения шансов (ОШ).
При этом рассчитывалось ОШ успешного тромболизиса при наличии фактора,
способствующего его развитию, к шансам возникновения состоявшейся реперфузии при
отсутствии подобного фактора.

Как представлено в табл. 4, шанс развития состоявшейся реперфузии при таком
исходном показателе D-димера повышается более чем в 3 раза (ОШ 3,3, ДИ [1,468;
7,458]). Значение ОШ 8,29 при уровне р = 0,001 (точный критерий Фишера) и ДИ
[3,73; 18,42] дает основание утверждать, что повышение уровня D-димера более 50%
от исход­ного после ТЛТ является маркером состоявшегося тромболизиса.

Результаты однофакторного анализа с применением точного критерия Фишера,
представленные в табл. 5, свидетельствуют, что высокий исход­ный уровень
D-димера является предиктором эффективности ТЛТ.

Был проведен анализ различия абсолютных частот встречаемости состоявшейся
реперфузии в двух независимых группах (с наличием или отсутствием снижения ∑ST ≥
70% на фоне ТЛТ) с применением точного критерия Фишера и расчетом ОШ с 95% ДИ.
Результаты представлены в табл. 6.

Как видно из табл. 6, снижение ∑ST ≥ 70% статистически значимо чаще
встречалось в 1-й группе (71,3% и 21,4% соответственно, р = 0,0001). Таким
образом, снижение ∑ST ≥ 70% является высокочувствительным предиктором
состоявшейся реперфузии у пациентов, получивших ТЛТ.

Среди пациентов, получавших ТЛТ, снижение max ST ≥ 50% через 60 минут
достоверно чаще наблюдалось в 1-й группе (р = 0,0001). Зависимость развития
успешного тромболизиса от снижения max ST ≥ 50% по данным ЭКГ-исследования
представлена в табл. 7.

Обсуждение результатов

Как известно, повышение концентрации D-димера указывает на наличие в
кровотоке нерастворимых фрагментов фибрина, который является основным
компонентом формирующегося тромба [10]. Концентрация D-димера прямо
пропорциональна активности фибринолиза и массе лизируемого тромба.
Следовательно, высокие показатели D-димера у изучаемого контингента пациентов
указывают на наличие коронаротромбоза и активизацию собственной
фибринолитической активности организма. Исходно высокие показатели D-димера
перед проведением ТЛТ представляют значительный практический интерес, поскольку
в доступной нам литературе не встречались публикации, посвященные изучению этого
показателя в острейшую фазу ИМПST. Очевидно, что своевременное назначение ТЛТ
существенно увеличивает шансы на окончательный лизис окклюзирующего ИСКА тромба
и при этом следует ожидать дальнейшего роста концентрации D-димера. В
анализируемой ситуации рост D-димера будет положительным событием, имеющим
высокую предсказательную ценность в плане успешности ТЛТ. Таким образом,
согласно полученным результатам, D-димер является и предиктором, и маркером
успеха фармакологической реперфузии миокарда.

Общеизвестно, что степень повреждения миокарда при ИМПST прямо коррелирует с
элевацией ST-сегмента [11]. Однако в доступной нам литературе не встречались
работы с доказательной базой в виде проведения одномерного анализа с
использованием стандартной формулы ОШ. Применение этого метода позволяет
утверждать, что ∑ST ≥ 70% и max ST ≥ 50% являются маркерами состоявшейся
реперфузии миокарда после ТЛТ.

Выводы

Выделенная совокупность предикторов и маркеров реперфузии миокарда позволяет
быстро и точно, у постели больного и без использования дополнительных средств и
технологий ответить на один из ключевых вопросов неотложной кардиологии:
состоялся или нет медикаментозный тромболизис.

Предлагаемая методология оценки эффективности тромболитической терапии
является объективной поддержкой процесса принятия оптимального врачебного
решения по каждому конкретному пациенту в плане сроков проведения окончательной
реваскуляризации.

Литература

1. Ежегодный Государственный Доклад о состоянии здоровья населения Российской
   Федерации в 2013 г. // Здравоохранение Российской Федерации. 2014. № 1. С.
   3–8.
2. Руда М. Я. Острый коронарный синдром: система организации лечения
   // Кардиология. 2009. № 3. С. 4–9.
3. Марков В. А., Вышлов Е. В., Севастьянова Д. С. Сравнительная
   эффективность фармакоинвазивной стратегии реперфузии миокарда и первичной
   ангиопластики у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST //
   Кардиология. 2013. № 10. С. 18–22.
4. Остроумова Л. А., Шалаева С. В., Ярков И. В. и др. Роль
   современных стратегий в снижении риска смерти от острых коронарных синдромов
   // Уральский медицинский журнал. 2013. № 1. С. 78–83.
5. Шпектор А. В., Васильева Е. Ю. Острый инфаркт миокарда с подъемом
   сегмента ST на ЭКГ // Креативная кардиология. 2007. № 1–2. С. 204–213.
6. Гиляров М. Ю., Константинова Е. В. Преимущества
   фармакоинвазивного подхода с использованием тенектеплазы в лечении больных с
   острым коронарным синдромом // Трудный пациент. 2015. № 4. С. 25–28.
7. Затейщиков Д. А. Тромболитическая терапия тенектеплазой при
   остром коронарном синдроме в условиях реализации сосудистой программы //
   Трудный пациент. 2014. № 10. С. 5–11.
8. Попонина Т. М., Попонина Ю. С., Васильев А. Г. и др. Риск и
   выгода реперфузионных стратегий в лечении больных острым инфарктом миокарда с
   подъемом сегмента ST // Российский кардиологический журнал. 2010. № 2. С.
   556–578.
9. Capodanno D., Dangas G. Facilitated/Pharmaco-invasive Approaches
   in STEMI // Curr Cardol Rev. 2012. Aug. P. 177–180.
10. Peterson M. C., Syndergaard T., Bowler J. A systematic review of
    factors predicting door to balloon time in ST-segment elevation myocardial
    infarction treated with percutaneous intervention // Int J Cardiol. 2012. May
    17; 157 (1): 8–23.
11. Politi L., Sgura F., Rossi R. A randomised trial of target-vessel
    versus multi-vessel revascularisation in ST-elevation myocardial infarction:
    major adverse cardiac events during long-term follow-up // Heart. 2010. May;
    96 (9): 662–667.

Статья опубликована в журнале

Лечащий Врач