Женское бесплодие и неспецифические инфекции нижнего отдела
половых путей

Е. Б. Рудакова, доктор медицинских наук, профессор
Л. Ю. Замаховская
ГБУЗ МО МОПЦ, Балашиха

Бесплодие является актуальной медицинской и социальной проблемой. Около 15%
пар от всей популяции в Российской Федерации являются бесплодными. С целью
решения этой сложной проблемы с 2013 года экстракорпоральное оплодотворение и
перенос эмбрионов (ЭКО и ПЭ) входит в перечень услуг, оплачиваемых обязательным
медицинским страхованием. Отражением эффективности финансовых затрат являются
исходы проведенных программ. Показанием к ЭКО служат различные факторы, в том
числе и сочетанные. Ведущее место занимает трубно-перитонеальный фактор.
Причиной тому служит высокая распространенность среди женского населения
воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), в гораздо меньшей
степени — последствия наружного генитального эндометриоза и перенесенных ранее
оперативных вмешательств. В структуре гинекологических заболеваний ВЗОМТ
занимают первое место и составляют 60–65%) [2].

Причинами неудач ЭКО в виде ненаступления беременности или замирания ее на
ранних сроках могут служить генные и хромосомные мутации, анатомические
особенности, эндокринные заболевания, тромбофилии, иммунные нарушения и другие.
Особого внимания заслуживает инфекционный фактор и сопутствующие ему
функциональные и анатомические нарушения женских половых органов. При этом к
патологическим последствиям могут привести не только перенесенные инфекции
половых путей, алгоритм диагностики и лечения которых давно отработаны, но и
активированная условно-патогенная микрофлора. Восходящий путь инфицирования
является наиболее частым механизмом и связан с ослаблением защитных свойств
слизистой влагалища и шейки матки. Клинически это может проявляться в виде
рецидивирующего или латентно текущего бактериального вагиноза, вагинита или
цервицита. При циститах, пиелитах инфекция может распространяться гематогенно.
Воспалительные процессы в шейке матки могут нарушать физико-химический состав и
защитные свойства шеечной слизи. На фоне воспаления шеечные железы начинают
выделять обильный секрет, способствующий разрушению межклеточных взаимодействий
и активации клеток иммунной системы — лимфоцитов, макрофагов, плазмоцитов,
гистиоцитов и фибробластов [4].

Неадекватно или недостаточно эффективно проведенная санация нижних отделов
женского полового тракта открывает пути для контаминации условно-патогенной
флорой слизистой матки с развитием подострого, а затем и хронического
эндометрита со стертыми клиническими проявлениями, а потому патологический
процесс в матке может протекать годами. Способствуют дальнейшему распространению
инфекции менструации, роды, аборты и воздействия других провоцирующих факторов,
ослабляющих защитные возможности эндометрия. Проникновению инфекционных агентов
в вышележащие отделы также способствуют сперматозоиды и трихомонады. Ответом на
это воздействие становится иммуновоспалительная реакция в виде острого или
хронического эндометрита [5]. Диагноз «эндометрит» обычно верифицируется на
этапе предгравидарной подготовки при неудачных попытках забеременеть. Дальнейшее
распространение воспалительного процесса на маточные трубы приводит к их
повреждению. При выраженном воспалении происходит склероз, деформация и окклюзия
маточных труб. При гиперэргической реакции на воспаление формируются
гидросальпингсы, гнойные тубоовариальные образования, что требует планового, а
порой и экстренного оперативного вмешательства. Таким образом, формируется
трубно-перитонеальное бесплодие, осложненное хроническим эндометритом,
цервицитом и нередко вагинозом или вагинитом. Активный или имевшийся в анамнезе
воспалительный инфекционный процесс является главной причиной эктопической
имплантации плодного яйца [1, 6].

Хронический эндометрит может служить причиной нарушения имплантации зародыша
в эндометрий и прерывания беременности, в том числе по типу неразвивающейся, в
том числе после ЭКО и ПЭ. Поэтому комплексное лечение инфекций нижних отделов
половых путей, цервицита, хронического эндометрита является обязательным
условием предгравидарной подготовки и профилактики осложнений гестации.
Определяющее значение здесь имеет элиминация возбудителя и рациональная
антибиотикотерапия, с последующим восстановлением нормальной микробиоты
влагалища и кишечника. Антибиотики широкого спектра действия с высокой
эффективностью являются основой лечения. Начинать терапию следует с первого дня
менструального цикла. Длительность терапии должна составлять 10–14 дней.
Системная терапия сочетанных форм инфекции должна дополняться применением
препаратов местного действия для санации влагалища в виде свечей, гелей или
кремов. Чаще всего применяются комбинированные противомикробные препараты. В
комплекс мероприятий также должны входить гормональная коррекция, физиолечение и
санаторно-курортное лечение. По показаниям назначаются противовирусные и
иммуномодулирующие препараты. Хронические цервициты также заслуживают тщательной
диагностики и лечения. Терапию экзо- и эндоцервицитов смешанной этиологии
рационально проводить также с помощью комплексных препаратов с антимикотическим,
антипротозойным и антибактериальным действием [3].

Нами накоплен положительный опыт предгравидарной подготовки пациенток с
трубно-перитонеальным фактором бесплодия после перенесенных ВЗОМТ, планирующих
беременность. Основным критерием включения в группу исследования послужило
наличие хронического эндометрита и/или хронического цервицита неспецифической
этиологии. Все пациентки были исследованы на наличие инфекций, передающихся
половым путем. Всего в исследовании приняло участие 46 пациенток. У 15 был
диагностирован хронический эндометрит, у 19 — хронический цервицит, у 12 —
сочетание хронического эндометрита и цервицита. Средний возраст участниц
составил 35,74 ± 3,1 года, длительность бесплодия — 6,12 ± 3,8 года, среднее
количество попыток ЭКО — 2,53 ± 0,72. Замершая беременность в анамнезе имела
место у 8 пациенток, две и более замерших беременностей — у 2. Дисбиоз влагалища
диагностирован у 24 пациенток (52,18%). Из факторов риска невынашивания у 7
(19,44%) женщин был синдром поликистозных яичников, у 8 (22,22%) —
гиперандрогения, у 17 (47,22%) — эндометриоз, у 8 (22,22%) — хронический
эндометрит. В связи с подострым течением воспалительного процесса лечение
проводилось амбулаторно. С целью элиминации патогенных возбудителей применялся
препарат Амосин® (амоксициллин) в дозировке по 500 мг 3 раза в сутки в сочетании
с метронидазолом в дозировке по 400 мг 2 раза в сутки перорально в течение 14
дней. Амосин® — отечественный полусинтетический антибиотик широкого спектра
действия группы пенициллинов, который обладает очень высокой биодоступностью при
пероральном приеме. Благодаря этому таблетки амоксициллина можно назначать
вместо инъекционных форм, что обеспечивает экономическую выгоду и простоту
применения. В современных условиях импортозамещения Амосин® также выгоден.
Препарат активен в отношении аэробных грамположительных бактерий:
Staphylococcus spp. (за исключением штаммов, продуцирующих пенициллиназу),
Streptococcus spp.; и аэробных грамотрицательных бактерий:
Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Escherichia coli, Shigella
spp., Salmonella spp., Klebsiella spp. Препарат группы
нитроимидазолов расширяет и дополняет спектр воздействия терапии, позволяя
элиминировать Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp.,
Fusobacterium spp., Veillonella spp., Eubacterium spp.,
Clostri­dium spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus.
Также метронидазол активен и в отношении Trichomonas vaginalis. После
проведенного лечения 2-й этап терапии включал применение эу- и пробиотиков для
восстановления нормального микробиоценоза влагалища, а также желудочно-кишечного
тракта на протяжении не менее 14 дней.

Устранение последствий воспалительных повреждений тканей, в том числе и
хронических, проводилось третьим этапом и включало иммуномоделирующую,
метаболическую, ферментную, дезинтоксикационную, дезагрегантную терапию и
физиолечение.

После проведенной предгравидарной подготовки пациентки прошли программу ЭКО и
ПЭ. Эффективность лечения бесплодия в данной группе составила 36,96% (17
пациенток забеременело), что является среднестатистическим значением. Замершая
беременность зарегистрирована у 2 пациенток, что составило 4,35%. Данный
показатель оказался ниже ожидаемого.

Таким образом, тщательно проведенная предгравидарная подготовка пациенток,
имеющих трубно-перитонеальный фактор бесплодия, с подострым течением
хронического эндометрита и цервицита после перенесенных ВЗОМТ позволяет
восстановить утраченную фертильность с помощью ЭКО и ПЭ. Ключевым моментом
терапии является применение качественных российских антибактериальных препаратов
с широким спектром действия, высокой биодоступностью, а также выгодных
экономически.

Литература

1. Белобородов С. М. Цилиарная дискенезия в патогенезе трубного
   бесплодия // Проблемы репродукции. 2001. № 2. C. 39–45.
2. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи под ред. Кулакова В. И.,
   Прилепской В. Н., Радзинского В. Е., М.: ГЕОТАР-Медиа. 2007. С. 2–6.
3. Тирская Ю. И., Рудакова Е. Б., Шакина И. А., Цыганкова О. Ю. Роль
   цервицитов в акушерско-гинекологической патологии // Лечащий Врач. 2009. № 10.
   С. 36.
4. Унанян А. Л., Коссович Ю. М. Хронический цервицит: особенности
   этиологии, патогенеза, диагностики и лечения // Российский вестник
   акушера-гинеколога 6, 2012. C. 40.
5. Bristov R. E., Karlan B. Y. Disorders of the uterine cervix. In:
   Skott J. R., Di Daia P. J., Hammond C. B. eds. Danforths Obtetricsand
   Gynecology. 8 thed. Philadelphia, Lippincott Williams& Wilkins, 1999. P.
   805–835.
6. Mastroianni L. The fallopian tube and reproductive health // J.
   Pediat. Adolesc. Gynecol. 1999. 12: 3: 121126.

Статья опубликована в журнале

Лечащий Врач