Василевский И.В.¹, Рубан А.П.²

1. Белорусский государственный медицинский университет, Минск, Беларусь
2. Институт биофизики и клеточной инженерии НАН Беларуси, Минск, Беларусь

Резюме

На основании современных литературных данных приводится комплексный
анализ проблемы идиопатической анафилаксии в реальной врачебной практике.
Подчеркивается, что это одна из сложных проблем в практике не только врачей
аллергологов, но и специалистов других клинических профилей. Указывается, что
уровень знаний по идиопатической анафилаксии является самым низким во всех
группах опрошенных специалистов (аллергологов-иммунологов,
реаниматологов-анестезиологов, врачей скорой медицинской помощи, педиатров и
обучающихся выпускников вузов). В плане дифференциальной диагностики
представлена ин-формация о так называемом анафилактическом синдроме «блина» или
оральной анафилаксии клещей. Приведены данные о синдроме альфа-гал (АГС) который
на практике часто недооценивают, и пациентам ошибочно ставят диагноз спонтан-ной
крапивницы или идиопатической анафилаксии. Рассматривается синдром LTP — это
пищевая аллергия, вызванная реакцией на растительную пищу, которая содержит
белки переноса липидов (LTP) (относятся к так называемым паналлер-генам), для
пациентов с пищевой аллергией несут высокую угрозу жизни. Приве-дены
рекомендации по пошаговой методике лечения идиопатической анафилак-сии.
Представленная информация имеет большое практическое значение для практикующих
врачей.

Ключевые слова: идиопатическая анафилаксия, диагностика,
анафилак-тические синдромы «блина», альфа-гал (АГС), синдром LTP, профилактика,
лечение, практикующие врачи.

IDIOPATHIC ANAPHYLAXIS IN REAL MEDICAL PRACTICE

Vasilevski I.V.¹, Ruban
A.P.²

1. Belarusian State Medical University, Minsk, Republic of Belarus

2. Institute of Biophysics and Cell Engineering of the National
Academy of Sciences of Belarus,
Minsk, Republic of Belarus

Summary

Based on modern literature data, a comprehensive analysis of the
problem of idiopathic anaphylaxis in real medical practice is given. It is
emphasized that this is one of the complex problems in the practice of not only
allergists, but also specialists in other clinical profiles. It is indicated
that the level of knowledge of idiopathic anaphylaxis is the lowest in all
groups of surveyed specialists (allergists-immunologists,
resuscitators-anesthesiologists, emergency physicians, pediatricians and
university graduates). In terms of differential diagnostics, information is
presented on the so-called anaphylactic «pancake» syndrome or oral anaphylaxis
of ticks. Data are given on alpha-gal syndrome (AGS), which is often
underestimated in practice, and patients are erroneously diagnosed with
spontaneous urticaria or idiopathic anaphylaxis. The article discusses LTP
syndrome, a food allergy caused by a reaction to plant foods that contain lipid
transfer proteins (LTP) (they are part of the so-called panallergens), which
pose a high threat to life for patients with food allergies. Recommendations are
given for a step-by-step method of treating idiopathic anaphylaxis. The
information provided is of great practical importance for practicing physicians.

Keywords: idiopathic anaphylaxis, diagnostics, anaphylactic
«pancake» syndro-mes, alpha-gal (AGS),
LTP syndrome, prevention, treatment, practicing physicians.

Одной из сложных проблем в реальной врачебной практике является
тактика ведения пациентов с идиопатической анафилаксией (ИА), при которой,
несмотря на обширные диагностические тесты, причину анафилактических эпизо-дов
не удается определить. Особую трудность в диагностике данного состояния врачи
испытывают у детей младшего возраста. Пампура А.Н. с соавт. в своей
аналитической работе по сравнительному анализу уровня знаний по диагностике и
лечению анафилаксии у детей среди врачей различных специальностей указы-вают на
то, что уровень знаний по идиопатической анафилаксии был самым низ-ким во всех 5
группах опрошенных специалистов (аллергологов-иммунологов,
реаниматологов-анестезиологов, врачей скорой медицинской помощи, педиатров и
обучающихся аккредитованных выпускников вузов) [1].

По литературным данным нет конкретных диагностических критериев
ана-филаксии в детском возрасте, поэтому нужно полагаться на критерии взрослых.
Анафилаксия определяется как «…серьезная, опасная для жизни генерализован-ная
или системная реакция гиперчувствительности», которая обычно начинается быстро и
связана с изменениями кожи и слизистых оболочек; в некоторых случа-ях она может
оказаться фатальной [2,3]. Младенцы и дети ясельного возраста особенно
неспособны сформулировать продромальные симптомы, такие как боль в животе или
зуд, а нечеткость или сонливость могут быть неверно истолкованы как нормальное
поведение. Из всех предложенных научными обществами опреде-лений анафилаксии ни
одно не дает специального определения для детского возраста [4].

Gulen T.
с соавт. [5] указывают, что после полного обследования на аллергию диагноз
идиопатическая анафилаксия (ИА) у детей выставляется в 10% всех случаев
анафилаксии у них. Термин ИА обычно используется для обозна-чения острого
события, при котором у пациента проявляются клинические приз-наки анафилаксии,
но никакая конкретная причина анафилаксии не распознается или не
идентифицируется позднее, а все другие заболевания, имитирующие ана-филаксию,
исключаются в ходе диагностики. Таким образом, идиопатическая анафилаксия — это
редкая форма анафилаксии, триггеры которой не могут быть идентифицированы,
несмотря на подробный анамнез и тщательную диагностичес-кую оценку [6]. ИА – это
диагноз исключения, требующий тщательного анамнеза и тщательной диагностической
работы, изучающей возможные триггеры и основные предрасполагающие факторы [7].
ИА чаще встречается у женщин, чем у мужчин, при этом несколько исследований
указывают на то, что более 60% случаев приходится на женщин [8]. Хотя
идиопатическая анафилаксия впервые была зарегистрирована среди взрослых,
последующие отчеты показывают, что это состояние может поражать людей всех
возрастов, хотя оно чаще встречается у взрослых, чем у детей.

Как следует из названия, этиология идиопатической анафилаксии
остается неопределенной [9]. Диагноз следует ставить только после очень
тщательного клинического анамнеза, физического обследования и диагностического
тестиро-вания, чтобы исключить как возможные триггеры анафилаксии, так и
возможные дифференциальные диагнозы. Пища является наиболее распространенным
тригге-ром анафилаксии, на долю которого приходится до 30% смертельных случаев
[2]. Наиболее распространенными продуктами питания, вызывающими анафилаксию,
являются коровье молоко, яйца, соя, арахис, орехи, рыба и моллюски. Кроме того,
в качестве дифференциального диагноза следует рассматривать другие редкие, так
называемые скрытые пищевые аллергены. Примером этого является так назы-ваемый
анафилактический синдром «блина» или оральная анафилаксия клещей, представляющий
собой новый синдром, который проявляется тяжелыми аллерги-ческими симптомами и
возникает после употребления в пищу продуктов, приго-товленных из пшеничной
муки, зараженной клещами, в частности блинов [10]. При анафилаксии, вызванной
физическими упражнениями, непосредственным триггером симптомов является
физическая нагрузка, но у некоторых пациентов симптомы возникают только в том
случае, если физические упражнения происхо-дят через несколько часов после
приема определенной пищи; это известно как анафилаксия, зависимая от пищи и
вызванная физическими упражнениями [11].

Hammond C. [12], Giannetti M.P. с
соавт.
[13], Akin
C. [14] считают, что признаки и
симптомы ИА следует рассматривать как возможное проявление расстройства тучных
клеток. Поэтому при ведении пациента с подозрением на эпизод ИА клиницисты
всегда должны включать диагностические тесты на расстройства тучных клеток [15].
Gulen
T. с соавт. [5] сравнили типичную
клини-ческую картину ИА и синдрома активации тучных клеток (MCAS), из чего
следует, что вовлечение желудочно-кишечного тракта является исключительной
характеристикой анафилаксии, если есть «вероятная» или «известная» причина. В
случае предполагаемой ИА, когда причина остается неизвестной,
сердечно-сосудистые симптомы (гипотония, обморок, коллапс) или тяжелые
респираторные симптомы (отек гортани, хрипы, стридор) должны сопровождать
вовлечение кожи или слизистых оболочек. Патогенетическая связь между ИА и
синдромом активации тучных клеток может быть обоснована высвобождаемыми тучными
клетками медиаторами и реакцией на терапию, нацеленную на тучные клетки [15,16].
Ivkovic-Jurekovic
I. [17] в своих исследованиях
показал роль сниженной кишечной или сывороточной активности диаминоксидазы (DAO)
и гистамин N-метилтрансферазы (HMT) у детей с ИА, что подтверждает их
непереносимость гистамина. Автор также предложил исследование полиморфизма генов
DAO и HMT в качестве возможной идентификации генетической предрасположенности,
но сообщил, что необходимо провести больший объем исследований в этом
нап-равлении. González
de
Olano D.
с соавт. [18] предложили возможное обследова-ние, включающее все диагностические
тесты, чтобы определить различные меха-низмы анафилаксии при воздействии
аллергенов, физических упражнений, гормо-нов, эмоционального стресса, активации,
не опосредованной IgE, мастоцитоза и наследственной альфа-триптаземии (HaT).
Таким образом, ИА — это мультисис-темное расстройство, которое может проявляться
рядом симптомов и признаков, включая крапивницу, диарею, рвоту и
ангионевротический отек; однако решаю-щее значение для диагностики анафилаксии
имеет наличие респираторных и/или сердечно-сосудистых нарушений, которые могут
проявляться кашлем, хрипами, одышкой и тахикардией, головокружением и шоком
[19].

На основании литературных данных Mori F. с сотр. [4] в своем обзоре суммируют тактику действий в случае, если
предполагается анафилаксия не обусловленная аллергенами, т.е. речь идет об
идиопатической анафилаксии. Рекомендации в этом случае следующие:

1. исключить заболевания, связанные с активацией тучных клеток (MCAD), т.к.
   пациенты, включая детей, с системным мастоцитозом (SM) имеют более высокий
   риск тяжелой анафилаксии из-за активации тучных клеток и высвобождения
   медиаторов тучных клеток; при этом принять во внимание, что наиболее
   распростра-ненным проявлением мастоцитоза у детей является кожный масто-цитоз,
   следует исследовать обе формы, поскольку у пациентов могут быть системные
   признаки и симптомы, указывающие на анафилактическую реакцию;
2. исключить HaT: увеличение триптазы должно быть показателем, который
   следует учитывать. Следует иметь в виду, что нормальные уровни триптазы
   меняются в зависимости от возраста, но генетическая консультация обычно
   рекомендуется, если базальная триптаза > 8 нг/мл, поскольку с HaT связаны
   более серьезные реакции;
3. рассмотреть другие медицинские заболевания с признаками и сим-птомами,
   похожими на анафилаксию, такие как терапия ванкоми-цином (реакция на инфузию
   ванкомицина). Последняя возникает при воздействии препарата через активацию
   члена рецептора Mas-related G-protein-coupled X2 (MRGPRX), феохромоцитому,
   карциноидный синдром, медуллярную карциному щитовидной железы, опухоли
   поджелудочной железы;
4. рассмотреть хроническую крапивницу/ангионевротический отек,
   ассоциированные с приемом НПВП;
5. рассмотреть активацию комплемента, например предшествующее воздействие
   наномедицинских препаратов или биологических пре-паратов.

В плане диагностического поиска тригеров неясной по причине
анафи-лаксии следует исследовать наличие внешних кофакторов, таких как:
инфекции, физические упражнения, возможность пищевой зависимости от физических
упра-жнений (например, употребление продуктов из пшеницы перед физической
нагрузкой) и анафилаксии, вызванной физическими упражнениями, употребление
алкоголя, лекарств (нестероидные противовоспалительные препараты и ингиби-торы
протонной помпы), психологический стресс, менструации, плохой сон, поражение
слизистой оболочки полости рта. ^Pattanaik
D. c
соавт. [20] продемон-стрировали снижение процента ИА (с 59 до 35%) после
выявления аллергии на альфа-гал.

Синдром альфа-гал (АГС) — это аллергический синдром, который
включает две клинические картины: немедленную гиперчувствительность к
препаратам, содержащим альфа-гал, и замедленную гиперчувствительность к
употреблению красного мяса млекопитающих. Этот аллергический синдром часто
недооце-нивают, и пациентам ошибочно ставят диагноз спонтанной крапивницы или
идиопатической анафилаксии. В большинстве случаев регистрируется положи-тельный
анамнез укусов клещей за несколько месяцев до появления симптомов. Клинические
проявления могут варьировать от бессимптомных случаев до тяже-лой анафилаксии.
Наблюдаемая аллергическая реакция обусловлена ​​выработкой специфического IgE (sIgE)
для дисахарида галактоза-α-1,3-галактозы (альфа-гал или α-гал), который
экспрессируется на поверхности гликолипидов и гликопротеинов клеток
млекопитающих и синтезируется галактозил-α-1,3-галак-тозил-синтетазой [21].
Альфа-гал экспрессируется у всех млекопитающих, не являющихся приматами, и его
можно найти в мясе, внутренних органах, мясных субпродуктах, желатине, молоке и
молочных продуктах. Альфа-гал устойчив к нагреванию и пепсиновому лизису и
поэтому присутствует также во всех про-мышленных побочных продуктах, таких как
продукты питания и лекарствах [22].

Как же укус клеща вызывает выработку sIgE-α-гал. Было предложено
несколько гипотез:

1. Альфа-гал в слюне клеща после инокуляции взаимодействует с
   антигенпре-зентирующими клетками и В-клетками, напрямую стимулируя выработку
   sIgE-α-гал.
2. Укус клеща инокулирует альфа-гал и некоторые адъюванты, которые запускают
   переключение изотипических В-клеток с IgG/IgM-α-гал на sIgE-α-гал [23].
3. Укус клеща вызывает травму кожного барьера или нарушает микробиом кожи,
   вызывая выработку проаллергических молекул, которые запускают переключение
   изотипических В-клеток [24].

Какие же клинические признаки врач должен знать при подозрении на
наличие синдрома альфа-гал (как у детей, так и у взрослых) [21].

1. При появлении признаков и симптомов следует провести диагностику:
   замедленные реакции начинаются не менее чем через 2 часа после употребления
   мяса;
2. необходимо спросить о предыдущих укусах клещей и реакциях на укусы (таких
   как постоянный зуд или покраснение);
3. требуется оценить количество и характеристики эпизодов;
4. необходимо проверить наличие возможных сопутствующих аллергических
   факторов;
5. следует иметь в виду наличие АГС при любой аллергической реакции без
   очевидной причины. В частности, при исследовании подростков и взрос-лых,
   первоначально классифицированном как идиопатическая анафилаксия, АГС был
   окончательной причиной в 33% случаев [20];
6. как предполагают Kennedy
   J.L.
   с соавт., у детей, особенно старше 5 лет, с замедленной реакцией на красное
   мясо или молочные продукты ранее отмеченные, необходимо исключить АГС [25].

После постановки диагноза важно правильно классифицировать всех
паци-ентов с ИА, чтобы определить адекватное лечение. ИА обычно классифицируют
следующим образом [ 26]:

1. Частота: нечасто, менее шести эпизодов в год или менее двух эпизодов в два
   месяца; часто, более шести эпизодов в год или более двух эпизодов в два
   месяца;
2. Степень тяжести: злокачественная, пациенту требуется высокая доза
   стеро-идов для контроля заболевания (60 мг преднизолона через день или 30 мг
   преднизолона в день); кортикостероидозависимая, если эпизоды ИА трудно
   контролировать без стероидов;
3. Клинический сценарий: генерализованный с крапивницей и/или
   ангионев-ротическим отеком и системными проявлениями; ангионевротический отек
   с преобладанием ангионевротического отека с поражением гортани и нарушением
   проходимости дыхательных путей, без других системных проявлений.

Классификации по проявлениям симптомов: идиопатическая
анафилаксия-генерализованная и идиопатическая анафилаксия-ангионевротический
отек [27]. Пациенты с генерализованной формой могут испытывать симптомы
гипотонии, желудочно-кишечных расстройств, бронхоспазма или сердечно-сосудистой
недостаточности, тогда как пациенты с анафилаксией-ангионевротическим оте-ком
испытывают ангионевротический отек или крапивницу с нарушением верх-них
дыхательных путей (в результате отека гортани, глотки и/или языка) [6]. Эти два
подхода к классификации объединяются в четыре категории для формиро-вания
сводного диагноза: идиопатическая анафилаксия-генерализованная-частая,
идиопатическая анафилаксия-генерализованная-нечастая, идиопатическая
анафи-лаксия-ангионевротический отек-частая и идиопатическая
анафилаксия-ангионев-ротический отек-не частая [27].

После подтверждения диагноза АГС важно обсудить с пациентом
корректи-ровку диеты, дальнейшие меры по предотвращению укусов клещей и план
лече-ния. Элиминационная диета может быть установлена ​​на основе клинической
картины и включает в себя исключение всех видов мяса млекопитающих. Взрослого
пациента следует научить читать этикетки и проинструктировать избегать мяса и
субпродуктов, особенно внутренних органов (селезенки и пече-ни), которые могут
быть использованы в качестве ингредиента или деликатесов, а также жирных
субпродуктов (сала, готового к употреблению бульона и жела-тина). В некоторых
случаях может также потребоваться избегать молочных продуктов [28]. Необходимо
избегать дополнительных укусов клещей, поскольку они могут еще больше повысить
sIgE-α-gal и риск аллергических реакций на ранее переносимые продукты. Пациент и
его семья должны быть проинструк-тированы о типе одежды, репеллентных средствах,
а также о том, как распознавать и быстро удалять клещей. Что касается терапии,
то симптомы, даже если они отсрочены, должны лечиться как при немедленных
реакциях. При легких реакциях можно использовать пероральные антигистаминные
препараты и стероиды. При тяжелых реакциях и анафилаксии следует назначать
автоинъек-ционный эпинефрин.

Следует проводить кожные пробы на распространенные аэроаллергены и
пищевые аллергены, особенно если эпизоды ИА зарегистрированы в течение примерно
2 часов после еды или после активного отдыха или контакта с живот-ными. У
пациентов с известной аллергией на пыльцу следует рассматривать тяже-лые формы
синдрома оральной аллергии, в частности, у пациентов с сенсибили-зацией к LTP,
которая может привести к анафилактическим реакциям. Синдром LTP — это пищевая
аллергия, вызванная реакцией на растительную пищу, связан-ная с наличием
сенсибилизации к 2 или более молекулам LTP из разных источников. Белки переноса
липидов (LTP) содержатся во многих растениях (относятся к так называемым
паналлергенам). Они играют важную роль в защите растений от стрессовых факторов,
а для пациентов с пищевой аллергией несут высокую угрозу жизни [29]. При
рассмотрении возможной пищевой аллергии важно тщательно исследовать скрытые или
редкие аллергены, иногда используе-мые в качестве украшений, и не заявленных в
качестве ингредиентов. Как указали Bilò
M.B.
с соавт. [26], неспособность идентифицировать пищевые аллергены обычно
зависит от неправильной маркировки и перекрестного загрязнения.

Лечение при острых проявлениях ИА не отличается от тактики при
классической анафилаксии. Немедленное использование эпинефрина обязательно,
когда распознано поражение сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Могут
применяться другие лекарства, такие как антигистаминные препараты второго
поколения, стероиды или ингаляторы бета-2-агонистов. Обучение является
важ-нейшим компонентом лечения хронических вариантов ИА [30]. В случаях
выявления и подтверждения конкретного тригерного фактора пациенты и их опекуны
должны быть проинструктированы об избегании указанного фактора, а в случае
пищевых аллергенов — о чтении этикеток и тщательном поиске ингреди-ентов.
Автоинъекторы эпинефрина должны быть предоставлены пациентам и/или опекунам
сразу после выписки с письменным планом действий с подробными инструкциями о
том, когда и как использовать их и другие препараты (перора-льные
антигистаминные препараты второго поколения, пероральные стероиды, ингаляторы
бета-2-агонистов). Пациенты старшего возраста должны быть проинформированы
медицинскими работниками по первичной профилактике и лечению анафилаксии. Для
динамического наблюдения, отслеживания эволюции ИА и целенаправленной
модификации терапии, если это необходимо, должны быть запланированы ежегодные
последующие обследования у специалиста. Зас-луживает внимания внедрение в
клиническую практику регистра пациентов с проявлениями анафилаксии, включая и
идиопатическую анафилаксию [31,32].

Пациентам и лицам, осуществляющим уход, следует рекомендовать
избегать всех препаратов, которые повышают риск тяжелых эпизодов, таких как
бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина, ингибиторы
моноаминоксидазы и трициклические антидепрессанты (например, амитриптиллин)
[33]. Если такие препараты необходимы, пациенты должны знать, что может
произойти нарушение эффекта эпинефрина. Как сообщают
Carter M.C.
с соавт. [34], выявление возможных кофакторов играет ключевую роль в
диагностике, лечении и профилактике дальнейших эпизодов ИA.

При лечении ИА в мировой литературе рекомендован пошаговый подход к
терапии этого грозного для пациентов состояния. В частности, при нечастом ИA
обычно нет необходимости в профилактической терапии. Если пациент
классифи-цируется как имеющий частый ИA, разумно начать профилактическую
терапию, как предлагают многие авторы, с преднизолона и цетиризина ежедневно.
Антаго-нисты H1-рецепторов (обычно антигистаминные препараты второго поколения)
могут использоваться в дозе до четырех раз в день, как при лечении хронической
крапивницы. Антагонисты H2-гистаминовых рецепторов также могут быть добав-лены
для предотвращения побочных эффектов со стороны желудка у тех пациен-тов,
которые используют пероральные стероиды [30]. У детей, особенно с легкой и
средней степенью тяжести, предпочтительны антагонисты рецепторов H1 и
антагонисты рецепторов H2. Если ИA контролируется, можно рассмотреть
посте-пенное снижение дозы стероидов или схему приема через день, сохраняя
ежед-невный прием цетиризина. Если ИA не контролируется, следует сделать шаг
назад к ежедневному приему преднизолона на 1-2 недели [35]. Другие предла-гаемые
методы лечения, особенно при злокачественном ИA или когда требуются стероиды в
высоких дозах, могут включать добавление монтелукаста и кромолина у пациентов с
желудочно-кишечными клиническими проявлениями [30]. Кетоти-фен иногда может быть
полезен для контроля признаков и симптомов крапив-ницы благодаря своему эффекту
стабилизатора тучных клеток [15,16,36].

Пациенты должны всегда носить с собой свой самоинъекционный раствор
эпинефрина и другие препараты для оказания неотложной помощи, чтобы справляться
с чрезвычайными ситуациями [7].

При острых приступах внутримышечное введение эпинефрина в дозе 0,01
мг/кг раствора 1:1000 (1 мг/мл) до максимальной дозы 0,5 мг у взрослых и 0,3 мг
у детей [19] является препаратом первой линии. Затем следует оказание
неотлож-ной помощи пациентам для продолжения лечения и наблюдения [27]. Также
могут быть полезны кортикостероиды и H1-антигистаминные препараты, которые можно
вводить как перорально, так и парентерально [37]. Все пациенты с диагнозом
идиопатическая анафилаксия должны быть проинструктированы о том, как справляться
с острым эпизодом. Это в первую очередь подразумевает раннее распознавание
состояния и немедленное использование эпинефрина. Пациен-там/опекунам следует
назначить и проинструктировать их об особенностях использовании автоинъектора
эпинефрина и рекомендовать всегда носить его с собой вместе с H1-антигистамином
и кортикостероидами [2].

Пациентам с частыми эпизодами требуется поддерживающая терапия,
кото-рая включает 40–60 мг ежедневного преднизолона и H1-антигистаминный
препарат в форме 10 мг цетиризина либо 25–50 мг дифенгидрамина или 180 мг
фексофенадина [19,37]. Стероиды, как правило, не требуются тем, у кого приступы
анафилаксии случаются реже. Эпинефрин, как указано выше, является препаратом
первой линии, используемым для лечения острых анафилактических атак [19]. Он
потенциально спасает жизнь, поскольку обладает как альфа-, так и
бета-адренергическим вазоконстрикторным действием и способен как устранять
обструкцию дыхательных путей, вызванную отеком слизистой оболочки, так и
устранять гипотензию/шок посредством своих ионотропных и хронотропных эффектов
[2]. Кроме того, эпинефрин снижает уровень медиаторов, высвобож-даемых тучными
клетками и базофилами [38]. Эпинефрин следует вводить немедленно после
подтверждения симптомов анафилаксии. Его следует вводить внутримышечно в
переднелатеральную часть бедра. При необходимости это следует повторять каждые
5–15 мин; большинство пациентов реагируют после одной или двух доз. Обычно
рекомендуется вводить эпинефрин в положении лежа на спине, если только нет
дыхательной недостаточности, когда пациент должен оставаться сидя.

Основным глюкокортикоидом, используемым для лечения идиопатической
анафилаксии, является преднизолон. Преднизолон (40–60 мг) часто используется
после введения эпинефрина для лечения приступа. Для тех, у кого частые приступы,
рекомендуется поддерживающая терапия в дозе 40–60 мг в день в течение как
минимум 1 недели или до исчезновения симптомов. После того, как симптомы взяты
под контроль, назначается прием преднизолона через день в той же дозе, которая
контролировала симптомы, и доза уменьшается на 5–10 мг каждый месяц. При таком
режиме большинство пациентов прекращают прием преднизолона через 9–12 месяцев, и
исследования показывают, что это лечение существенно снижает частоту и
повторяющиеся опасные для жизни эпизоды у пациентов с идиопатической
анафилаксией. После отмены преднизолона пациен-там может потребоваться
продолжение ежедневного приема H1-антигистаминных препаратов. Около 20%
пациентов с частой идиопатической анафилаксией могут не прореагировать на прием
преднизолона; таким образом, они считаются пациен-тами с наличием
кортикостероид-зависимой идиопатической анафилаксии [27]. Для таких пациентов
часто требуется длительный режим приема преднизолона. Глюкокортикоиды связаны с
долгосрочными побочными эффектами, включая диабет 2 типа, глаукому, остеопению и
психоз. Следует проявлять осторожность при их использовании у пациентов с
диабетом, остеопорозом, гипертонией и у пожилых лиц. H1-антигистаминные
препараты часто используются при лечении острых приступов анафилаксии, где они
могут помочь облегчить кожные симптомы. Их также можно использовать в
долгосрочной перспективе в качестве профилактического подхода у пациентов с ИА.
Блокаторы H1-рецепторов второго поколения предпочтительнее, чем первого
поколения, поскольку они обеспечи-вают селективный антагонизм периферических
гистаминовых рецепторов H1 и не вызывают седации, как блокаторы H1-рецепторов
первого поколения. Для долго-срочного лечения рекомендуется использовать
комбинированный режим стерои-дов и H1-антигистаминных препаратов, и есть данные,
что до 50% пациентов достигают ремиссии после завершения рекомендуемого режима
[27].

После введения внутримышечно эпинефрина при соответствующих
клинических проявлениях следует иметь в виду перевод пациентов в ОИТР для
наблюдения, где могут им при необходимости вводить повторно эпинефрин каждые
5–15 минут. Профилактические подходы для тех, у кого частые эпизоды, включают
регулярное использование преднизолона и неседативных H1-антигис-таминных
препаратов. Кетотифен, антилейкотриены и омализумаб могут быть рассмотрены для
снижения частоты приступов и/или снижения стероидной нагрузки. Аналогичные
схемы, используемые для лечения идиопатической анафи-лаксии у взрослых, могут
также использоваться в детской популяции, хотя с соответствующей корректировкой
доз стероидов, эпинефрина и антигистаминных препаратов. Есть надежда, что
дальнейшие достижения в эпидемиологии и механизмах анафилаксии помогут сократить
число пациентов, имеющих идиопа-тическую анафилаксию [31,39]. .

Суммируя вышесказанное следует подчеркнуть, что диагностика и
лечение ИА по-прежнему остаются сложной задачей для врачей. Быстрое
распознавание признаков и симптомов, особенно у детей младшего возраста, и
точный клинический анамнез часто позволяют выбрать наиболее подходящие
диагности-ческие тесты и поставить правильный дифференциальный диагноз. Однако
важно не забывать о более редких состояниях, которые становятся все более часто
диагностируемыми благодаря совершенствованию наших знаний в области
аллергологии. Можно согласиться с мнением ведущих специалистов по данной
проблеме в том, что необходимы дальнейшие обширные исследования, основан-ные на
международных данных, особенно в отношении лиц в группах младенцев и подростков
с ИА, чтобы улучшить профилактику и лечение рассматриваемой грозной
жизнеугрожаемой аллергической патологии [32,39,40].

Литература

1. Пампура А.Н. с соавт.. Причины и клинические симптомы анафилактичес-ких
   реакций у детей: внедрение в клиническую практику первого в Россий-ской
   Федерации Педиатрического Московского регистра анафилаксии. Российский
   Аллергологический Журнал. 2024; 21(2): 203-215.
2. Simons F.E.R. et al. World Allergy Organisation guidelines for the
   assessment and management of anaphylaxis. WAO Journal. 2011; 4: 13–37.
3. Muraro A. et al. Anaphylaxis: guidelines from the European Academy of
   Allergy and Clinical Immunology. Allergy. 2014; 69: 1026–1045.
4. Mori F. et al. Pediatric idiopathic anaphylaxis: practical management from
   infants to adolescents. Ital J Pediatr. 2024; 50:
   145.
5. Gulen T, Akin C. Idiopathic Anaphylaxis: a Perplexing Diagnostic Challenge
   for Allergists. Curr Allergy Asthma Rep. 2021; 21:11–20.
6. Greenberger P.A. Idiopathic anaphylaxis. Immunol Allergy Clin N Am. 2007;
   27: 273–293.
7. Bright I. N., Dhami S., Sheikh A. Idiopathic Anaphylaxis. Curr Treat Options
   Allergy. 2017; 4(3): 312–319.
8. Ditto A. et al. Idiopathic anaphylaxis: a series of 335 cases. Ann Allergy
   Asthma Immunol. 1996; 77: 285–291.
9. Lenchner K., Grammer L.C. A current review of idiopathic anaphylaxis. Curr
   Opin Allergy Clin Immunol. 2003; 3: 305–311.
10. Sánchez-Borges M. et al. Anaphylaxis from ingestion of mites: pancake
    anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 2013; 131: 31–35.
11. Feldweg A.M. Food-dependent, exercise-induced anaphylaxis: diagnosis and
    management in the outpatient setting. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017; 5:
    283–288.
12. Hammond C. Revisiting the Definition of Anaphylaxis. Curr Allergy Asthma
    Rep. 2023; 23: 249–254.
13. Giannetti M.P., Akin C., Castells M. Idiopathic Anaphylaxis: A Form of
    Mast Cell Activation Syndrome. J Allergy Clin Immunol Pract. 2020; 8(4):
    1196–1201.
14. Akin C. Mast cell activation syndromes. J Allergy Clin Immunol. 2017;
    140(2): 349-355.
15. Василевский И.В. Синдром активации тучных клеток: возможности
    фармакотерапии. Здравоохранение. HEALTHCARE. 2023; 12:
    24-35.
16. Василевский И.В. Участие тучных клеток в патогенезе инфекции
    SARS-CоV-2.
    IV Международный форум «Дни
    вирусологии 2023». Сборник тезисов. СПб.: 2023: 6-7.
17. Ivkovic-Jurekovic I. Idiopathic Anaphylaxis and Histamine Intolerance.
    Pediatr Allergy Immunol. 2015; 26(7): 685–687.
18. González de Olano D. et al. Disease Spectrum of Anaphylaxis Disorders. J
    Allergy Clin Immunol Pract. 2023; 11(7): 1989–1996.
19. Simons F.E.R. et al. World Allergy Organisation anaphylaxis guidelines:
    summary. J Allergy Clin Immunol. 2011; 127: 587–593.
20. Pattanaik D. et al. The changing face of anaphylaxis in adults and
    adolescents. Ann Allergy Asthma Immunol. 2018; 121:.594–597.
21. Saretta F. et al. Alpha-Gal Syndrome in Children: Peculiarities of a
    “Tick-Borne” Allergic Disease. Front Pediatr. 2021; 9:
    801753.
22. Apostolovic D. et al. Peptidomics of an in vitro digested
    α-Gal carrying protein revealed
    IgE-reactive peptides. Sci Rep. 2017; 7: 5201.
23. De la Fuente J. et al. The alpha-gal syndrome: new insights into the
    tick-host conflict and cooperation. Parasites Vectors. 2019; 12: 154–158.
24. Chandrasekhar J.L. et al. Cutaneous exposure to clinically relevant lone
    star ticks promotes IgE production and hypersensitivity through CD4(1) T cell-
    and MyD88-dependent pathways in mice. J Immunol. 2019; 203: 813–824.
25. Kennedy J.L. et al. Galactose-alpha-1,3-galactose and delayed anaphylaxis,
    angioedema, and urticaria in children. Pediatrics. 2013; 131(5): e1545-1552.
26. Bilò M.B. et al. Idiopathic anaphylaxis. Clin Exp Allergy. 2019; 49(7):
    942-952.
27. Fernandez J., Akin C. Management of idiopathic anaphylaxis: when is bone
    marrow examination essential? Curr Treat Options Allergy. 2014; 1: 221–231.
28. Commins S.P. Invited commentary: alpha-gal allergy: tip of the iceberg to
    a pivotal immune response. Curr Allergy Asthma Rep. 2016; 16:.61.
29. Ridolo E. et al. Lipid transfer protein syndrome: How to save a life
    through careful education. World Allergy Organ J. 2022; 15(9): 100683.
30. Carter M.C. et al. Idiopathic anaphylaxis yardstick: Practical
    recommendations for clinical practice. Ann Allergy Asthma Immunol. 2020;
    124(1): 16–27.
31. Рубан А.П. с соавт. Структура аллергической патологии у детей. Recipe.
    2022; 25(6): 744-754.
32. Пампура А.Н. с соавт.. Причины и клинические симптомы анафилакти-ческих
    реакций у детей: внедрение в клиническую практику первого в Российской
    Федерации Педиатрического Московского регистра анафилак-сии. Российский
    Аллергологический Журнал. 2024; 21(2): 203-215.
33. Lieberman P.L. Idiophatic Anaphylaxis. Allergy Asthma Proc. 2014; 35:
    17–23.
34. Carter M.C. et al. Extrinsic and Intrinsic Modulators of Anaphylaxis. J
    Allergy Clin Immunol Pract. 2023; 11(7): 1998–2006.
35. Fenny N., Grammer L.C. Idiopathic anaphylaxis. Immunol Allergy Clin North
    Am. 2015; 35(2): 349–362.
36. Sokol K.C. et al. Ketotifen in the management of chronic urticaria:
    resurrection of an old drug. Ann Allergy Asthma Immunol. 2013; 111: 433e436.
37. Greenberger P.A., Lieberman P. Idiopathic anaphylaxis. J Allergy Clin
    Immunol Pract. 2014; 2: 243–250.
38. Sheikh A. et al. Adrenaline for the treatment of anaphylaxis: Cochrane
    systematic review. Allergy. 2009; 64: 204–212.
39. Рубан А.П. с соавт. Опыт применения системы оценки степени тяжести острых
    аллергических реакций у детей. Международная научная конферен-ция «Современные
    проблемы клеточной инженерии, иммунологии и аллергологии», Республика
    Беларусь, Минск 26-27 октября 2023г. Тезисы докладов. Минск: «Колорград»,
    2023. – С.70.
40. Лепешкова Т.С. Анализ распространённости пищевой гиперчувствитель-ности и
    пищевой анафилаксии в детской популяции г. Екатеринбурга. Российский
    аллергологический журнал. 2021; 18(2): 46–54.

Опубликовано: Идиопатическая анафилаксия в реальной врачебной
практике. Медицинские новости, 2024. №11. – С.16-20.