Показатели иммунного статуса пациентов с рецидивирующей герпетической инфекцией | Понежева Ж.Б., Маннанова И.В., Карданова М.Х., Карданова Л.В., Алакаев Р.З.

Введение

Герпетическая инфекция (ГИ) — хроническое рецидивирующее заболевание, возникающее в результате инфицирования вирусом простого герпеса (ВПГ) 1-го и/или 2-го типа. Возможность поражения внутренних органов, полиморфизм клинических проявлений, хроническое течение с тенденцией к рецидивированию — все это ставит ГИ в ряд заболеваний, имеющих медико-социальное значение для здравоохранения в России и в мире. ВПГ 1-го и 2-го типа относят к подсемейству α-герпесвирусов (Alphaherpesvirinae). Эти вирусы распространены повсеместно, инфицированность населения ими очень высока. По данным Всемирной организации здравоохранения, во всем мире около 67% (3,7 млрд) взрослых в возрасте до 50 лет инфицированы ВПГ 1-го типа, наиболее часто вызывающим лабиальный герпес. Инфицированность ВПГ 2-го типа, чаще вызывающим генитальный герпес, среди пациентов в возрасте от 15 до 49 лет оценивается на уровне 13% (491 млн человек)¹.

Обладая тканевым тропизмом к эпителиальным и нервным клеткам, способностью к постоянной персистенции в организме инфицированного человека и латентному течению, ВПГ создает постоянную угрозу развития инфекционного процесса. ГИ сопровождается развитием спе­ци­фического гуморального и клеточного иммунного ответа. Рецидивирующее течение ГИ обусловлено тем, что ВПГ в нервных ганглиях сохраняется не в виде интактных частиц, а в форме субвирусных ДНК-белковых структур. Именно поэтому, даже при высоком титре антител, защита от вируса неэффективна [1]. Особую роль в предупреждении рецидива ГИ играет клеточный иммунитет, опосредованный CD4+, CD16+-клетками и макрофагами [2].

Наиболее важным звеном иммунопатогенеза рецидивирующего течения ГИ является недостаточность синтеза интерферонов (ИФН). Описано угнетение интерфероновой реакции при ГИ, снижение способности лимфоцитов к синтезу ИФН-α, ИФН-γ, ИФН-β. По данным литературы, уровни этих ИФН у больных рецидивирующей ГИ (РГИ) могут снижаться в 10–20 раз по сравнению с референтными значениями. Кроме того, отмечено местное подавление образования ИФН в очагах герпетических поражений [3].

Таким образом, необходимо уделять большое внимание изучению состояния иммунной системы у пациентов с РГИ, включая анализ интерферонового статуса, поскольку именно ИФН являются ключевыми медиаторами противовоспалительного процесса и угнетение их продукции играет ключевую роль в развитии рецидивирующего течения ГИ.

Цель исследования: оценить динамику показателей иммунного статуса и системы ИФН у пациентов с диа­гностированной РГИ на фоне лечения по стандартной схеме.

Материал и методы

На базе клинического отдела инфекционной патологии ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора обследовано 22 пациента в возрасте от 18 до 60 лет с лабораторно и клинически подтвержденной РГИ (средний возраст пациентов 44,5 [36,50; 53,50] года, из них 18 (81,8%) женщин). У всех пациентов в анамнезе отмечены эпизоды герпетических высыпаний в лабиальной области или в зоне гениталий. Пациенты наблюдались в течение двух лет.

Критерии включения в исследование: рецидивирующее течение ГИ (4 и более эпизодов в год) со среднетяжелым течением заболевания; возраст пациентов от 18 до 80 лет включительно; лабораторное и клиническое подтверждение заболевания, связанного с ВПГ 1-го и/или 2-го типа; подписанное информированное согласие пациента на участие в исследовании.

Первый этап исследования включал опрос и изучение анамнеза пациентов, физикальное обследование, термометрию, оценку наличия и выраженности системных и местных проявлений ГИ, а также ее осложнений. На первом этапе был проведен забор крови с последующим определением содержания ИФН-α и ИФН-γ, показателей минимальной иммунной панели (Т-лимфоциты (CD3+), Т-хелперы (CD4+), Т-цитотокcические лимфоциты (CD8+), иммунорегуляторный индекс (ИРИ), В-лимфоциты, активированные Т-лимфоциты, фенотип лимфоцитов (HLA), натуральные киллеры (NK), общие и активированные Т-клетки с их маркерами). По результатам обследования назначена стандартная противовирусная и симптоматическая терапия согласно клиническим рекомендациям².

Второй этап исследования (через 30 дней после окончания противовирусного лечения) включал в себя физикальное обследование пациентов и повторный забор крови для оценки изменений иммунологических показателей в динамике.

В течение всего периода наблюдения пациенты обращались за медицинской помощью при развитии рецидива заболевания, заполняли 1 раз в 3 мес. дневник самонаблюдения с указанием количества рецидивов, их локализации, сроков эпителизации и общего состояния.

Анализ интерферонового статуса, включающий определение количества сывороточного и спонтанного ИФН, а также индуцированной продукции ИФН-α и ИФН-γ лейкоцитами крови, проводили по методу С.С. Григорян [4]. Оценивали интерфероноподобную активность сыворотки крови и надосадочной жидкости культур клеток крови, инкубированных в среде с добавлением фитогемагглютинина или вируса болезни Ньюкасла, а также без индукции. За референтные значения при оценке индуцированной продукции ИФН-α принимали значения 320–640 пг/мл, ИФН-γ — 64–128 пг/мл. Состояние интерфероновой системы при снижении уровня продуцируемого ИФН-α в 2 раза оценивали как недостаточность 1-й степени, в 3 раза — 2-й степени, а в 4 раза — как недостаточность 3-й степени или депрессию интерфероновой системы. Снижение концентрации индуцированного ИФН-γ <64 пг/мл оценивали как недостаточность 1-й степени, 16–32 пг/мл — 2-й степени, <16 пг/мл — как недостаточность 3-й степени или депрессию интерфероновой системы.

Исследование стандартной панели субпопуляционного состава лимфоцитов в периферической крови проводили методом проточной цитофлюорометрии на цитометре EPICS XL (Beckman Coulter, США).

Статистический анализ полученных результатов проводили с использованием программ StatTech v. 4.1.5 (ООО «Статтех», Российская Федерация) и Microsoft Office Excel 2016 (Microsoft, США) с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартиля [Q1; Q3]. При сравнении количественных показателей в двух связанных группах применяли критерий Уилкоксона. Для оценки достоверности использовали критерий Стьюдента. Критерием статистической значимости полученных результатов принята величина p<0,05.

Результаты и обсуждение

Клиническая картина РГИ у обследованных пациентов характеризовалась следующими симптомами: жжение, зуд, боль в месте высыпаний, повышение температуры тела. В анамнезе пациентов были сопутствующие заболевания: желудочно-кишечного тракта — у 17 (77,3%) пациентов, сердечно-сосудистые — у 5 (22,7%), органов дыхания — у 2 (9,1%), органов мочевыделительной системы — у 2 (9,1%) и отягощенный аллергологический анамнез у 1 (4,5%).

Всем пациентам проводили этиотропную терапию противовирусными препаратами (ацикловир, валацикловир, фамцикловир) согласно клиническим рекомендациям по лечению простого герпеса у взрослых.

При анализе частоты рецидивов за период наблюдения было выявлено, что на фоне стандартной противовирусной терапии ГИ рецидив наблюдали у 17 (85%) пациентов: у 2 (11,8%) — рецидив генитальной герпетической инфекции, вызванной ВПГ 2-го типа, у 7 (31,8%) — одномоментно рецидив лабиального и генитального герпеса (вызванного ВПГ 1-го типа и ВПГ 2-го типа соответственно), у 8 (36,3%) — лабиальную ГИ, вызванную ВПГ 1-го типа. Увеличение частоты рецидивов отметил 1 (4,5%) пациент с РГИ (лабиальная + генитальная), уменьшение — 3 (13,6%), все с лабиальным герпесом. Во время каждого рецидива пациенты получали стандартную противовирусную терапию. У 3 (13,6%) пациентов рецидивов ГИ за время наблюдения не было.

Анализ интерферонового статуса пациентов с РГИ при первом обследовании выявил угнетение системы ИФН различной степени выраженности в 100% случаев, которая сопровождалась снижением продукции ИФН-α и ИФН-γ. При повторном исследовании, по окончании противовирусной терапии и купировании острых проявлений ГИ, отмечалось улучшение показателей с нормальной продукцией ИФН у 1 (4,5%) и уменьшение степени недостаточности интерфероновой системы у 2 (9,1%) пациентов. Нарушение интерферонового статуса у пациентов с РГИ сопровождалось выраженной функциональной дисрегуляцией иммунной системы в виде ранней активации цитотоксических Т-лимфоцитов, а также снижением как абсолютного, так и относительного количества NK (см. рисунок).

При сравнительном анализе иммунологических показателей у больных РГИ на разных этапах исследования были выявлены различные изменения клеточного иммунитета. После лечения достоверно увеличилось абсолютное и относительное число Т-лимфоцитов (CD3+) на фоне снижения абсолютного количества Т-хелперов (CD4+), доли цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+), уровня В-лимфоцитов, количества лимфоцитов с фенотипом HLA-DR+ и их активированной субпопуляции. При этом ГИ рецидивировала у 17 (85%) пациентов, что потребовало применения противовирусных препаратов. Важно отметить достоверное снижение количества NK. Динамика иммунологических показателей у пациентов с РГИ представлена в таблице.

Во многих исследованиях показано отклонение параметров как интерферонового статуса, так и Т-клеточного звена иммунитета у больных РГИ [5, 6]. Кроме того, известно, что противовирусная терапия ацикловиром и его аналогами может способствовать появлению штаммов ВПГ 1-го и 2-го типа, резистентных к ацикловиру [7]. Таким образом, устойчивость к противовирусной терапии, сохранение выраженного угнетения системы ИФН и отклонения Т-клеточного иммунитета способствуют развитию РГИ.

Говоря об эпизодах рецидива ГИ у пациентов в период проведения исследования, следует отметить, что каждое обострение требовало дообследования на сочетанные инфекции у всех пациентов с ухудшением состояния. Спустя 6 мес. наблюдения у пациентов с частыми рецидивами ГИ выявлена сочетанная герпесвирусная инфекция (ВПГ + активация хронической инфекции вирусом Эпштейна — Барр), у 2 пациентов РГИ сочеталась с бактериальной инфекцией мочевыводящей системы (уреаплазмоз). Такие пациенты требуют тщательного обследования и междисциплинарного подхода, что позволит значительно повысить клиническую эффективность терапии РГИ.

Заключение

Установлено, что в патогенезе РГИ, помимо способности ВПГ 1-го и 2-го типа к латентному течению и постоянному персистированию в организме, ключевую роль играют различные отклонения иммунного ответа инфицированного. Именно поэтому для пациентов с РГИ целесообразно расширенное обследование с оценкой иммунного статуса и состоятельности интерфероновой системы. Обнаруженные в ходе нашего исследования иммунные нарушения, в том числе угнетение интерферонового статуса у всех пациентов с РГИ, свидетельствуют о необходимости проведения комплексной терапии ГИ этиотропными средствами вместе с препаратами иммуномодулирующего действия для коррекции дефектов противовирусной защиты.

¹Информационный бюллетень ВОЗ: Вирус простого герпеса. 05.04.2023. (Электронный ресурс.) URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/herpes-simplex-virus (дата обращения: 11.01.2024).

²Клинические рекомендации. Простой герпес у взрослых. Некоммерческое партнерство «Национальное научное общество инфекционистов» (ННОИ). (Электронный ресурс.) URL: https://edu.nmrc.ru/wp-content/uploads/2022/04/kr_prostoy_gerppes-1.pdf (дата обращения: 11.01.2024).