Клинические аспекты ведения пациентов с острой и хронической болью | Барулин А.Е., Курушина О.В., Пучков А.Е.

Введение

Одной из наиболее частых причин обращения пациентов за врачебной помощью является болевой синдром [1]. Боль с различным генезом и локализацией несет значительную нагрузку на систему здравоохранения. Оценка причин обращения населения за медицинской помощью показывает, что около 30% всех посещений врача в амбулаторной практике связано с наличием болевого синдрома или состояния, ассоциированного с болью. Наиболее распространенной стратегией лечения у таких пациентов является назначение обезболивающих препаратов (нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), спазмолитики и т. д.). В стационарных условиях более половины пациентов испытывают болевой синдром в той или иной степени, в то же время выраженный болевой синдром имеют около 1/3 пациентов [2]. При анализе первичной документации выявлено, что наиболее частым вариантом алгического синдрома является скелетно-мышечная боль [3]. Более 30% обратившихся за медицинской помощью имеют острое состояние с купированием болевого синдрома на протяжении 1–7 дней, примерно сходное количество пациентов страдают хронической болью (более 1,5 мес.) [4]. Несвоевременное обращение за медицинской помощью, некорректно выбранная тактика лечения острого болевого синдрома способствуют пролонгированию патологического состояния и переходу процесса в хроническую форму. Хронизация боли является одной из основных проблем течения болевого синдрома. Эпидемиологические оценки хронического болевого синдрома показывают широкую вариабельность среди населения. Так, от 10 до 45% населения могут предъявлять жалобы на хроническую боль и только от 10 до 15% обращаются за врачебной помощью [5, 6]. Важным является тот факт, что при длительном воздействии острого болевого синдрома возникают стойкие структурные изменения в центральной нервной системе, которые способствуют хронизации процесса [7]. Тем самым выбор оптимальной и наиболее контролируемой стратегии лечения острого болевого синдрома позволит значительно снизить риск перехода состояния в хроническую стадию [8]. Целями фармакологической коррекции и немедикаментозных методов лечения при острой боли являются адекватное воздействие на этиопатогенитический механизм формирования боли, купирование болевого синдрома, и «торможение» болевого синдрома на стадии острого процесса.

Патогенез болевого синдрома

При различных повреждающих факторах, таких как воспаление, травма, компрессионно-ишемические процессы, метаболические и дегенеративно-дистрофические изменения, происходит деструкция тканей. В результате каскада химических реакций в зоне повреждения увеличивается синтез медиаторов воспаления, которые в свою очередь активируют первичные афферентные нейроны и повышают чувствительность болевых рецепторов к химическим и механическим раздражителям, развивается первичное снижение порога болевой чувствительности в зоне воздействия повреждающего фактора. В таких условиях невыраженные стимулы (механические, термические) воспринимаются как болевые. В патогенезе болевого синдрома ключевую роль играют простагландины, не являясь медиаторами боли, они сенсибилизируют ноцицепторы и усиливают продукцию медиаторов боли, к примеру субстанции Р, брадикинина и др. [9]. Каскад реакций, обусловленный действием повреждающего фактора, вызывает воспалительный ответ, который в свою очередь самостоятельно может стать раздражающим агентом и привести к эскалации алгических проявлений [10, 11]. Важным аспектом воспаления в зоне поражения являются его длительность и стойкость, при которых процесс приобретает хроническое течение [12]. Другая важная составляющая простагландинов заключается в потенцировании центральной сенситизации, что в свою очередь усиливает интенсивность и продолжительность боли и приводит к хронизации процесса за счет нейропластических изменений [13]. Для обозначения воспалительной реакции, которая следует за высвобождением провоспалительных медиаторов из афферентных нейронов, применяется термин «нейрогенное воспаление» [14]. Выделение провоспалительных посредников на фоне деполяризованных ноцицептивных чувствительных нейронов приводит к активации и рекрутингу иммунных клеток [15, 16]. В патогенезе нейрогенного воспаления ключевую роль играют связанный с геном кальцитонина пептид, вещество P, а также другие нейропептиды, которые представляют собой медиаторы боли и приводят к активизации глиальных клеток, формированию хронической боли [17]. При вовлечении в патогенетический процесс микроглии и астроцитов начинается продукция цитокинов: фактора некроза опухоли α (ФНО-α), интерлейкина 1β (ИЛ-1β), которые модулируют синаптическую передачу в ЦНС, что способствует центральной сенситизации. Под воздействием ИЛ-1β, ФНО-α и других альгогенов усиливаются трансмиссия глутамата и возбудимость нейронов ЦНС. Повышенная концентрация глутамата приводит к инициированию и пролонгированию центральной сенситизации и ингибированию антиноцицептивных механизмов [18]. Значимую роль в процессах хронизации боли занимает фермент синтеза простагландинов — циклооксигеназа 2 (ЦОГ-2), синтез которой индуцируется периферическими воспалительными реакциями [19]. Таким образом, описан широкий спектр механизмов, которые приводят к возникновению острого болевого синдрома и его хронизации, включая участие рецепторов N-метил-D-аспартата (NMDA), системы ЦОГ-2 и микроглии, и их ведущую роль в патогенезе ноцицептивной боли. Одним из главных принципов снижения боли является подавление секреции и синтеза медиаторов боли [20].

Клинические состояния, патогенетически связанные с воспалительной болью

Наиболее распространенным вариантом боли у пациентов, при котором они обращаются за медицинской помощью, являются скелетно-мышечные боли в области спины. За счет компенсаторных механизмов, которые включают в себя как структурные, так и нейрохимические изменения в позвоночнике, происходит адаптация к накапливающимся дегенеративно-дистрофическим изменениям в результате жизнедеятельности. В то же время эти же механизмы могут приводить к дезадаптации и самостоятельно вызывать биомеханические и функциональные нарушения, приводящие к возникновению болевого синдрома. Этиопатогенез болевого синдрома в позвоночнике включает в себя структурные, биомеханические, биохимические и психосоциальные факторы. Ряд исследований показывает, что у 70% пациентов, обратившихся к врачу первичного звена, не удается установить точное заболевание или спе­ци­фическое нарушение структур позвоночника, которое привело к возникновению болевого синдрома [21]. Источником неспе­ци­фических болей в спине зачастую являются капсулы суставов, связки и фасции, межпозвонковый диск, позвонки, мышцы [22]. Развитию болевого синдрома в области позвоночника способствует комбинация различных факторов, таких как интенсивность воспалительных реакций в ответ на дегенеративные изменения в позвоночно-двигательных сегментах. К нарушению васкуляризации и иннервации межпозвонковых дисков, а также повреждению и разрушению хряща приводит местное воспаление с продукцией воспалительных цитокинов (ИЛ-1β и ФНО-α) [23]. Важную роль в морфологических изменениях межпозвонковых суставов играют воспалительные реакции, синовиты и воспаление околосуставных мягких тканей.

Особенности болевого синдрома в области спины при остеоартрите

Морфологической основой болевого синдрома в области спины являются дегенеративно-дистрофические изменения структур позвоночного столба — спондилопатия, фасеточный синдром, дисфункция крестцово-подвздошных суставов и т. д. [24]. Учитывая идентичность биомеханических и морфологических параметров структур позвоночника и периферических суставов, обоснованно рассматривать патогенез болевого синдрома в позвоночнике в рамках наиболее частого заболевания суставов — остеоартрита (ОА). Наиболее важными в формировании болевого синдрома в позвоночном столбе являются дугоотростчатые суставы (фасеточные). Соединение позвоночного столба с костными структурами таза осуществляется посредством крестцово-подвздошных суставов [25]. С учетом высокой биомеханической нагрузки в этих суставах и других структурах позвоночника могут развиваться воспалительные и дегенеративные процессы, сопровождающиеся массивным выбросом медиаторов воспаления [26]. Также обращает на себя внимание идентичность рентгенологической картины изменений в позвоночнике и суставах при ОА [27]. Многие исследования показывают, что ОА может являться причиной болевого синдрома в области спины в 15–45% случаев. Хроническое воспаление при ОА потенцирует длительную активацию и сенситизацию периферических ноцицептивных нейронов. В результате нарушений эфферентной регуляции болевой системы (недостаточность эндорфинной, эндоканнабиноидной и серотонинергической систем) отмечается снижение болевого порога и усиление ответа на повторяющиеся как болевые, так и неболевые стимулы — формируется процесс центральной сенситизации [28]. Клинический характер болевого синдрома при ОА может быть механическим, воспалительным, энтезопатическим и нейропластическим [29, 30]. При механическом варианте боль усиливается при физической нагрузке и утихает в состоянии покоя. Воспалительный характер болевого синдрома, который может характеризоваться активным процессом, таким как фасеточный синдром, ОА крестцово-подвздошного сочленения, наоборот, проявляется болями покоя.

Патогенетические механизмы, определяющие развитие болевого синдрома, воспалительных и дегенеративно-дистрофических изменений позвонков и межпозвонковых дисков за счет гиперпродукции цитокинов, хемокинов и факторов роста, не отличается от механизма развития ОА периферических суставов [31]. Это диктует схожий подход к патогенетической терапии [32]. Общепринятый поход к лечению данной патологии заключается в комбинации медикаментозных и немедикаментозных методов лечения, применении лекарственных средств для купирования основных симптомов: НПВП, витаминотерапии, миорелаксантов, местных инъекций глюкокортикостероидов.

Особенности болевого синдрома в области спины при анкилозирующим спондилоартрите

Анкилозирующий спондилоартрит, или болезнь Бехтерева, относится к серонегативным спондилоартритам и является хроническим прогрессирующим заболеванием, приводящим к анкилозированию илеосакральных и межпозвонковых суставов, обызвествлению спинальных связок.

Ядром клинической картины выступает симтомокомплекс, проявлениями которого являются болевой синдром и ригидность. Выраженность болевого синдрома служит маркером успешности лечения (ASAS response criteria и ASAS remission criteria) [33]. Развитие болевого синдрома при болезни Бехтерева обусловлено развитием воспаления в тазобедренных и крестцово-подвздошных суставах, а также в позвоночнике [34]. Дорсалгии при анкилозирующем спондилоартрите могут быть проявлением вертеброгенного радикулярного синдрома или рефлекторных болевых синдромов. Отек на фоне воспалительного процесса в межпозвонковых каналах, а также деформация позвоночника приводят к сдавлению нервных корешков и возникновению радикулопатии. К другим причинам развития дорсалгии относятся: стеноз спинального канала, спондилолистез, спондилез, остеофиты, артроз фасеточных суставов. При раздражении собственных рецепторов пораженных дисков, связок и суставов позвоночника возникают мышечно-тонические рефлекторные синдромы, проявляющиеся в том числе болью. При длительном гипертонусе формируется миофасциальный синдром, и пораженные мышцы становятся вторичным источником боли [35]. Препаратами выбора при болезни Бехтерева выступают НПВП, они являются симптом-модифицирующим и необходимым компонентом комбинированной терапии болевого синдрома при анкилозирующем спондилоартрите. Развивающаяся на фоне хронического болевого синдрома центральная и периферическая сенситизация нервной системы, как правило, требует введения в схему терапии комбинации витаминов группы В как препаратов, способствующих модификации ноцицептивной стимуляции. Также в стратегии терапии применяются глюкокортикостероиды, миорелаксанты и простые анальгетики.

Особенности болевого синдрома в области спины при подагрическом артрите

Клиническое проявление подагры характеризуется внезапно возникающим острым приступом артрита с сочетанием всех проявлений острого воспаления. Поражение позвоночника при подагрическом артрите носит неспе­ци­фический характер и зачастую не диа­гностируется при первичном обращении с болями в спине [36]. При вовлечении в процесс позвоночника при тофусной подагре клиническая картина проявляется болевым синдромом, при значительных размерах тофуса возникают компрессионные радикулярные синдромы, и, в зависимости от степени поражения и размеров тофуса, могут возникать двигательные расстройства вплоть до паралича и плегии, задержки мочеиспускания, синдрома конского хвоста, чувствительных нарушений [37]. Ряд исследований показывает, что среди предрасполагающих факторов развития болевого синдрома при подагрическом артрите могут быть дегенеративные заболевания позвоночника, травмы в анамнезе, пожилой возраст, длительность протекания подагры, различные заболевания почек, прием диуретиков, злоупотребление алкоголем [38, 39]. Методом выбора в диа­гностике тофусного поражения позвоночника является рентгеновская компьютерная томография, которая позволяет дифференцировать тофусные массы [40].

Особенности болевого синдрома в области спины при ревматоидном артрите

Ревматоидный артрит (РА) — это воспалительное заболевание суставов, приводящее к стойкой инвалидизации и характеризующееся тяжелыми осложнениями [41]. При РА нередко происходит поражение структур позвоночника с развитием болевого синдрома различной степени [42]. Характерное поражение межпозвонковых дисков при РА выявляется в ходе обзорной спондилографии, компьютерной либо магнитно-резонансной томографии [43, 44]. Также для данной патологии характерна атлантоаксиальная нестабильность [45], методом выбора диа­гностики которой является именно магнитно-резонанская томография. РА является фактором риска развития нестабильности позвонков, которая в свою очередь может приводить к переломам [46]. Болевой синдром в спине при РА носит постоянный, изматывающий характер, преимущественно усиливающийся в утренние часы после пробуждения. Характерны периоды обострения боли и спонтанные ремиссии. При значительно выраженном процессе возможны осложнения в виде выраженных двигательных и чувствительных расстройств. При стенозировании позвоночной артерии возможно развитие сосудистых осложнений: синдром позвоночной артерии, транзиторные ишемические атаки. Стратегия лечения болевого синдрома при РА заключается в назначении НПВП и глюкокортикостероидов [47].

Лечение болевого синдрома в области спины

Поскольку в большинстве рассмотренных случаев острого и хронического болевого синдрома ведущим патогенетическим механизмом являются воспалительные спе­ци­фические и неспе­ци­фические реакции, то ведущая роль в терапии этих состояний отводится противовоспалительным препаратам. В этой группе наиболее значимыми и, одновременно, безопасными являются НПВП. Они обеспечивают противовоспалительный, обезболивающий эффекты путем торможения миграции нейтрофилов в очаг воспаления [48, 49]. С другой стороны, эта группа препаратов обладает класс-спе­ци­фическими побочными эффектами, являющимися следствием их механизма действия. С этой точки зрения, врачебным сообществом рекомендуется использование комбинации НПВП с препаратами, способными выступить в роли синергистов и уменьшить возможные сроки медикаментозной терапии. В этой роли достаточно эффективно выступают витамины группы В, которые эффективно используются и в монотерапии болевых синдромов, однако чаще всего используются для комбинированной терапии нейропатической боли [50, 51]. В последнее время все чаще внимание исследователей привлекает именно комбинированная терапия с использованием диклофенака и трех витаминов группы В (тиамина, рибофлавина и цианкобламина) для терапии острых и хронических ноцицептивных болевых синдромов. Авторы демонстрируют как высокую эффективность, так и хорошую переносимость данной комбинации [52].

В связи с этим интересным представляется использование препарата Нейродикловит, одна капсула которого содержит 50,0 мг диклофенака натрия, 50,0 мг тиамина гидрохлорида, 50,0 мг пиридоксина гидрохлорида и 0,25 мг цианокобаламина, при лечении пациентов с острыми болевыми синдромами, обусловленными рассмотренными воспалительными и дегенеративными заболеваниями. Накоплен определенный отечественный и зарубежный опыт применения комбинации диклофенака и витаминов группы В у данной категории больных [53–55]. Комбинация в одной капсуле препарата Нейродикловит НПВП диклофенака и витаминов группы В в лечебных дозировках обеспечивает потенцирование обезболивающего эффекта — более раннее и полное устранение болевого синдрома в сравнении с приемом одного лишь диклофенака. Действие препарата позволяет не только сократить сроки терапии пациентов и избежать длительной нетрудоспособности, но и уменьшить опасность сенситизации нервной системы, что можно считать профилактикой хронизации болевого синдрома.

Надо отметить и еще один важный факт, влияющий на отношение пациента к терапии болевого синдрома. Чем меньше количество принимаемых препаратов, тем выше комплаентность больного, тем точнее он выполняет рекомендации лечащего врача. В этой связи современные тенденции к использованию комбинации необходимой медикаментозной терапии в одной капсуле носит еще и важный психотерапевтический эффект, устраняя опасность нарушения лечебного режима пациентом.

Однако спектр терапевтических стратегий не исчерпывается только медикаментозной терапией. На фоне достигнутого купирования болевого синдрома необходимо инициировать проведение ряда немедикаментозных мероприятий, таких как мануальная терапия в сочетании с постизометрической релаксацией мышц, лечебный массаж, физиотерапия [56, 57]. Следует отметить, что полноценное восстановление и профилактика дальнейших обострений практически невозможны без разработки комплекса лечебной физкультуры, направленного на поддержание восстановленного двигательного паттерна [58].

Заключение

Таким образом, в настоящее время имеется достаточно широкий спектр терапевтических подходов для медикаментозного и немедикаментозного лечения острого болевого синдрома. Использование комплексных препаратов, таких как Нейродикловит, позволяет не только эффективно, но и безопасно купировать боль в различных патологических вариантах воспалительных и дегенеративных заболеваний костно-мышечной системы. 

Сведения об авторах:

Барулин Александр Евгеньевич — д.м.н., заведующий кафедрой неврологии, психиатрии, мануальной медицины, медицинской реабилитации Института непрерывного медико-фармацевтического образования ФГБОУ ВО ВолгГМУ Мин­здрава России; 400131, Россия, г. Волгоград, пл. Павших борцов, д. 1; ORCID iD 0000-0001-7264-3580

Курушина Ольга Викторовна — д.м.н., заведующая кафедрой неврологии, нейрохирургии, медицинской генетики ФГБОУ ВО ВолгГМУ Мин­здрава России; 400131, Россия, г. Волгоград, пл. Павших борцов, д. 1; ORCID iD 0000-0003-4364-0123

Пучков Андрей Евгеньевич — заведующий неврологическим отделением Клиники № 1 ВолгГМУ, ассистент кафед­ры неврологии, психиатрии, мануальной медицины и медицинской реабилитации Института непрерывного медико-фармацевтического образования ФГБОУ ВО ВолгГМУ Мин­здрава России; 400131, Россия, г. Волгоград, пл. Павших борцов, д. 1.

Контактная информация: Пучков Андрей Евгеньевич, e-mail: puchkov09@gmail.com

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 08.08.2024.

Поступила после рецензирования 02.09.2024.

Принята в печать 25.09.2024.

About the authors:

Alexander E. Barulin — Dr. Sc. (Med.), Head of the Department of Neurology, Psychiatry, Manual Medicine, and Medical Rehabilitation, Institute of Continuous Medical and Pharmaceutical Education, Volgograd State Medical University; 1, Pavshikh Bortsov sq., Volgograd, 400131, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-7264-3580

Olga V. Kurushina — Dr. Sc. (Med.), Head of the Department of Neurology, Neurosurgery, and Medical Genetics, Volgograd State Medical University; 1, Pavshikh Bortsov sq., Volgograd, 400131, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-4364-0123

Andrey E. Puchkov — Head of the Neurological Department, Volgograd State Medical University Clinic No. 1, Assistant of the Department of Neurology, Psychiatry, Manual Medicine, and Medical Rehabilitation, Institute of Continuous Medical and Pharmaceutical Education, Volgograd State Medical University; 1, Pavshikh Bortsov sq., Volgograd, 400131, Russian Federation.

Contact information: Andrey E. Puchkov, e-mail: puchkov09@gmail.com

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 08.08.2024.

Revised 02.09.2024.

Accepted 25.09.2024.