Нейрогастроэнтерология: преимущества
междисциплинарного ведения пациентов

Пичугина И.М.¹ , Образцова
В.С.², Фролов Д.И.<sup>3 

1</sup> ФНКЦ
РР, Москва; ² ФНКЦ РР, Москва; ФГБНУ
НЦПЗ, Москва; ³ ГБУЗ «ПКБ № 4 ДЗМ»,
Москва
Статья посвящена новому направлению медицинской
науки — нейрогастроэнтерологии, освещены
преимущества междисциплинарного ведения пациентов
в данном направлении.

Введение

Нейрогастроэнтерология как наука зародилась
сравнительно недавно. Лишь с 1985 г. учеными всего
мира было принято это обозначение для направления,
объединяющего функциональные
нарушения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [1]. С
того времени не раз была доказана важность этого
нового направления, которое лежит на стыке
неврологии, гастроэнтерологии, психиатрии,
психотерапии и клинической психологии.

Специалисты разных профессий делятся своим
опытом на таких научных конференциях и конгрессах,
как Neurogastro, Dysphagia и др. По всему миру
функционируют регулярные группы и общества
нейрогастроэнтерологии: American
Neurogastroenterology and Motility Society (ANMS),
Belgian Network on GastroIntestinal Regulatory
Mechanisms, British Society of Gastroenterology (Section
on Neurogastroenterology), Croatian
Neurogastromotility Group (HGD), Groupe Français
de Neurogastroentérologie (GFNG), Irish Society Of
Gastroenterology, Israeli Neurogastroenterology
Group (ING), Italian, Portuguese Nucleus of
Neurogastroenterology and Digestive Motility (SPG),
SwissNGM — The Neurogastro-Motility Network,
Turkish Neurogastroenterology и Motility Study
Group и др.

В РФ таким объединением является Russian Group
of Neurogastroenterology and Motility (RGNM)
(президент — академик РАМН, д.м.н., профессор,
главный гастроэнтеролог Министерства
здравоохранения Российской Федерации В.Т.
Ивашкин). Кроме того, к нейрогастроэнтерологам, безусловно, могут быть
отнесены все ученые, занимающиеся проблематикой
функциональных заболеваний ЖКТ.

Перед специалистами в этой области медицины
стоит еще множество нерешенных задач, связанных с
нарушением моторики ЖКТ, микробиоты, и других
вопросов, в т. ч. у пациентов с поражением
головного мозга.

Почему этим занимается медицина?

В действительности пациенты
нейрогастроэнтеролога редко находятся в состоянии
борьбы за жизнь, но за качество жизни они
сражаются в течение всего периода заболевания.
Дело в том, что клинические проявления таких
заболеваний могут негативно влиять на социальную,
эмоциональную и физическую сферы жизни пациента
[2]. Такие жалобы, как затруднение глотания,
чувство инородного тела за грудиной, тошнота и
рвота нарушают питание пациента. Вздутие живота,
нарушения стула формируют ограничительное
поведение, мешают социальной адаптации. Имеющие
место при этом боли различной локализации
заставляют пациента обращаться за медицинской
помощью, зачастую малоэффективной.

К сожалению, феномен функционального
заболевания до конца непонятен ни пациентам, ни
врачам, как бы странно это ни прозвучало. Дело в
том, что основную информацию в настоящее время
пациент черпает из массмедиа, где не всегда четко
и понятно описано, что же происходит при данном
заболевании. Врачи же часто приуменьшают роль
функционального заболевания, не желая заниматься
этой «несерьезной» патологией и направляя пациента
к психиатру. В результате пациент уходит «ни с
чем», обиженный на врача и на медицину в целом, и
остается со своим заболеванием наедине. Такая
ситуация со временем может привести пациента к
необходимости действительно бороться за жизнь [3].

Какими заболеваниями занимается
нейрогастроэнтерология?

Нейрогастроэнтерология занимается не только
исследованием этиологии, патогенеза таких
заболеваний, как функциональная диспепсия,
нейромышечные заболевания пищевода, синдром
раздраженного кишечника (СРК), функциональный
запор и др., но и совершенствованием диагностики и
оптимизацией их лечения. В последнее время стало
более актуально изучение функциональных
заболеваний у пациентов с полиморбидной или
коморбидной органической патологией.

Почему этим занимается невролог?

Основателем нейрогастроэнтерологии является
Джон Ньюпорт Ленгли — английский нейрофизиолог и
гистолог, который в начале XX в. в результате
своих исследований выявил, что в ЖКТ содержится
нейронов больше, чем в спинном мозге, — более 100
млн [4]. Это открытие позволило ему говорить о
существовании «брюшного мозга» и задуматься о его
саморегуляции. Кроме того, результаты данного
исследования легли в основу учения о вегетативной
нервной системе (ВНС).

В дальнейшем огромный вклад в изучение
нейрогастроэнтерологии сделал А.М. Вейн, который совершил уникальные
открытия в области строения ВНС, процесса сна и
влияния стрессового фактора на развитие
функциональных заболеваний [5]. В настоящее время
исследованиями в данном направлении занимаются
многие неврологи по всему миру [6–8].

В частности, они изучают вопросы нарушения
глотания, особенности взаимодействия энтеральной
нервной системы (ЭНС) и центральной нервной
системы (ЦНС), роль межполушарной асимметрии в
этом вопросе. Так, в 1996 г. Aziz et al. показали,
что пищевод представлен в коре головного мозга в
премоторной и моторной зоне больше в правом, чем в
левом полушарии [9]. Кроме того, в последнее время
этот вопрос стал интересовать ученых не только в
отношении здоровых пациентов, но и в отношении
пациентов с гастроэнтерологической патологией.
Так, по данным Rongfeng, у пациентов с СРК
отмечается нарушение функциональной координации
между полушариями головного мозга [10]. 
    
Исследования в области психосоматической медицины
все чаще оказываются направлены на поиск
органического субстрата [5], в т. ч. в сфере
межполушарной асимметрии. Поэтому закономерной
была работа Л.Г. Гветадзе, которая показала, что
доминирование левого полушария или равноправное
функционирование полушарий обеспечивают более
успешную адаптацию к стрессу у пациентов с
гастроэнтерологической патологией [11].

Кроме нейромедиаторной связи выявлено, что
взаимодействие ЭНС с ЦНС и ВНС осуществляется
через эндокринную систему [12]. Это подтверждается
тем, что в последнее время выявлены эндокринные
эффекты и у нервных клеток ЖКТ [13, 14]. В
частности, гастрин или холецистокининподобные
пептиды были обнаружены не только в эндокринных
клетках, но и в нервных волокнах, а также в сером
веществе коры головного мозга, в нейро- и
аденогипофизе [15–17], гастрин-рилизинг-пептид (ГРП,
бомбезин) выявлен в экстрактах ЖКТ, легких и
головного мозга [18–21], субстанция Р — в клеточных телах и отростках ауэрбаховского и мейснеровского интрамуральных
сплетений кишечника, клетках слизистой оболочки
пилорического отдела желудка и толстой кишки, а
также в эндокринных клетках и нейроэпителиальных
тельцах легких, гипоталамусе и черной субстанции
[22–25].

Почему этим занимается гастроэнтеролог?

Гастроэнтерология стала заниматься
функциональными заболеваниями сравнительно недавно
[2]. Понимая важность исследований в данном
направлении, специалисты в разных странах мира
создают научные общества, занимающиеся
нейрогастроэнтерологией. С 1985 г. выходит журнал
Neurogastroenterology аnd Motility, на страницах
которого ученые мировой величины делятся
результатами своих инновационных исследований [1].
Безусловно, развитие нейрогастроэнтерологии тесно
связано с развитием инструментальной диагностики.

В первую очередь речь идет об эндоскопическом
методе исследования ЖКТ. Хотя впервые попытки
эндоскопического исследования были предприняты еще
в конце 1795 г., первый аппарат для исследования
был создан P. Bozzini только в 1806 г. [26]. О
современной же эндоскопии можно говорить начиная с
1969 г., когда Boyle и Smith изготовили прибор,
преобразующий оптические сигналы в электрические
импульсы [26], но до первого электронного
эндоскопа оставалось еще 10 лет. Последнее
открытие дало возможность сразу нескольким
специалистам видеть весь процесс исследования и
сохранять его в памяти компьютера. В настоящее
время данный метод представлен
эзофагогастродуодено-, интестино-, колоно- и
ректороманоскопией, позволяющими визуализировать
все отделы ЖКТ. Кроме того, с 2001 г. стало
возможным проведение видеокапсульной эндоскопии
[27]. Этот метод создан для обследования ЖКТ с
помощью миниатюрной камеры в виде капсулы
диаметром около 11–13 мм и длиной 24–26 мм.
Благодаря перистальтике видеокапсула перемещается
по ЖКТ и естественным образом выделяется из
организма человека, делая 2–3 снимка в секунду.
Полученные изображения после исследования
загружаются на компьютер, на котором они
преобразуются в фильм продолжительностью 8–12 ч.
Видеокапсульное исследование — нетравматичный
метод осмотра ЖКТ и остается методом выбора при
обследовании тонкого кишечника, однако он не
заменяет традиционной эндоскопии из-за наличия во
время исследования «слепых зон». Кроме того, на
настоящий момент данный метод очень дорогостоящий,
и на основании полученных данных можно сделать
вывод лишь о наличии органической патологии ЖКТ,
практически не получая сведений о его
функциональном состоянии.

Для оценки моторной функции пищевода, желчного
пузыря, кишечника используется манометрия. В 1883
г. Н. Kronecker и S.J. Meltzer впервые
использовали наполненный воздухом баллон,
соединенный с наружным датчиком давления, для
изучения моторной функции пищевода. Однако методика
была далека от совершенства. В дальнейшем с
совершенствованием технологии стали возможными
выявление и дифференцирование нарушений
перистальтики [28–30]. Кроме того, для диагностики
нейромышечных заболеваний пищевода манометрия
считается «золотым стандартом» [31]. В настоящее
время разработана методика многоканальной
манометрии пищевода высокого разрешения [32]. Ее
преимуществом является возможность презентации
полученных данных в виде 3D-изображения и видео,
благодаря которым можно получить всестороннее
представление о перистальтике пищевода.

Для оценки моторно-эвакуаторной функции ЖКТ
используется также электрогастроэнтерография —
регистрация электрических потенциалов ЖКТ.
Методика была предложена в 1952–1954 гг. М.А.
Собакиным, модифицирована в 1974 г. В.Г. Ребровым
[33]. Методика применяется в двух вариантах — в
виде прямой (регистрация электрических потенциалов
непосредственно со слизистой ЖКТ) и непрямой
электрогастроэнтерографии (регистрация
электрической активности с поверхности тела). В
настоящее время более широкое применение получила
непрямая электрогастроэнтерография ввиду своей
неинвазивности, тем более что проведенные H.P.
Parkman исследования доказали отсутствие разницы
между данными прямой и непрямой электрогастроэнтерографии [33].

Вопросом создания методики для определения рН в
желудке занимались ученые по всему миру [34,
35]. В нашей стране рН-зонд создал Е.Ю. Линар в
1957 г. [36], работу которого в дальнейшем
продолжил Ю.М. Панцырев [37]. В настоящее время
все большее распространение приобретает
многоканальная импедансометрия в сочетании с
pH-метрией пищевода и желудка, в основу метода
положено измерение сопротивления переменному
электрическому току (импеданса), которое
изменяется в случае движения жидкостей и газов в
пищевод или желудок [35].

Рентгенологический метод также не утратил своей
ценности и занимает определенную нишу в
диагностике патологии ЖКТ уже много лет [38]. Так,
при подозрении на нейромышечное заболевание
пищевода рентгеноскопия верхних отделов
пищеварительного тракта с барием входит в стандарт
обследования пациента. Не утратила своей ценности
и ирригоскопия, которая позволяет дополнить
полученные в результате колоноскопии данные о
состоянии и функции толстой кишки. Но в
большинстве случаев колоноскопия является методом
выбора [39]. Она позволяет не только выявить
органические изменения толстой кишки, но и
получить материал для морфологической верификации.
Кроме того, в настоящее время применяется
современный неинвазивный лучевой метод диагностики
— виртуальная колоноскопия, которая дает
возможность получения 3D-изображения толстой
кишки. Однако данный метод не превосходит по
точности эндоскопический [40]. Компьютерная и
магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ) с
контрастом брюшной полости, используемая для
диагностики органических заболеваний, экономически
не выгодна, имеет ряд противопоказаний и часто не
может оценить функционального состояния ЖКТ,
поэтому в нейрогастроэнтерологии применяется редко
[41].

Почему этим занимаются психиатр,
психотерапевт и клинический психолог?

Традиционная терапия функциональных заболеваний
недостаточно эффективна — только 59% больных с СРК,
63% с функциональной диареей, 56% с функциональным
запором и болью отмечают улучшение после
шестимесячного курса медикаментозного лечения
[42]. Поэтому Американский колледж
гастроэнтерологии рекомендует психологические
методы лечения при функциональных
гастроэнтерологических заболеваниях, а
Американская гастроэнтерологическая ассоциация
рекомендует их при симптоматике умеренной и
тяжелой степени и неэффективности обычного курса
медикаментозной терапии [42].

Работа психолога в клинике соматических
заболеваний введена относительно недавно, что
связано с недостаточным представлением о предмете,
задачах и методах работы [43]. В соматической
клинике психолог работает под руководством
врача-психотерапевта либо самостоятельно. Роль
психолога в нейрогастроэнтерологии сводится к
участию в диагностике и лечении пациентов с
помощью психологических методик. Но влияние
психологических факторов на возникновение и
развитие функциональных заболеваний вносит
определенные особенности в диагностическую работу
психолога. Понимание важности роли личности
больного, социальных и психологических факторов
как в развитии заболевания, так и в лечебном
процессе способствовали интенсивному внедрению
идей и методов психологии в эту сферу клинической
медицины [44].

По объединенным данным ВОЗ, 38–42% всех
терапевтических пациентов относятся к
психосоматическим больным [45]. Эмоциональному
стрессу часто приписывают значительную роль в
развитии любого заболевания, но при
психосоматических расстройствах влиянием именно
этого фактора обусловлено как возникновение этих
заболеваний, так и их дальнейшее течение [46].

Первые в жизни человека и животного эмоции
связаны с удовольствием от приема пищи, поэтому
желудок называют «звучащим органом эмоций» [47,
48]. С момента кормления ребенка грудью матери с
точки зрения психосоматической медицины
прослеживается связь между функциями ЖКТ и
потребностью в любви, поддержке и зависимости от
родителей. Так, на животных было показано как
раннее отделение от матери, депрессия и стресс в
раннем детском возрасте оказывают влияние на
микробиоту кишечника [49]. У мышей с удаленной
микробиотой, подвергшихся стрессу в раннем
возрасте, не развивалась тревожная симптоматика, в
отличие от мышей с сохраненной микробиотой, что
свидетельствует о том, что стресс может влиять на
настроение через микробиоту. В то же время
введения Lactobacillus rhamnosus оказывалось достаточно, чтобы
изменить экспрессию GABA-рецепторов в головном
мозге и ослабить тревожное поведение. При
повреждении блуждающего нерва данный эффект не
проявлялся, что говорит о выраженной роли ВНС в
психосоматических взаимодействиях [49].

ВНС помогает различить внешнюю угрозу и при
этом влияет на реакцию и поведение.
Нейрогастроэнтеролог Майкл Гершон считает, что
существует прочная связь между кишечником и
психикой, потому что большое количество информации
от окружающей среды приходит через ЖКТ. Она
необходима для выживания и ощущения благополучия,
однако почти никак не доходит до сознания [50].

Многие заболевания ЖКТ, особенно
функциональные, сопровождаются психопатологической
симптоматикой, в частности тревожно-депрессивными
симптомами. Они ухудшают качество жизни пациента и
отягощают течение основного заболевания. В то же
время психопатологическая симптоматика
сопровождается нарушениями работы ЖКТ [51]. В 1902
г. канадский врач Уильям Ослер описывал связь
нарушений моторной и секреторной функций толстой
кишки с истерией и депрессией, а русский врач В.П.
Образцов в 1924 г. в книге «Болезни желудка, кишок
и брюшины» описал связь болевого абдоминального
синдрома и спазма толстой кишки с неврастенией
[52]. А.М. Вейн проследил взаимосвязь эмоций и
развития язвенной болезни вследствие синдрома
вегетативной дистонии [53].

Доказано, что у 40–60% пациентов с СРК и другими
функциональными гастроэнтерологическими
заболеваниями присутствуют психопатологические
симптомы, которые ухудшают течение болезни и
качество жизни пациентов [54]. Уровень
провоспалительных цитокинов у лиц с СРК возрастает
под влиянием психологического стресса, а тревога
ассоциируется с функциональной диспепсией. При
функциональных заболеваниях ЖКТ для пациентов
характерны следующие дисфункциональные
копинг-стратегии: катастрофизация, преувеличение
симптомов, соматизация [55]. По данным P. Enck,
катастрофизация коррелирует с тяжестью болевого
синдрома и ухудшает прогноз при СРК [56].

Психодиагностика в клинике соматической
медицины должна учитывать взаимное влияние, с
одной стороны, изменений психики на
функционирование внутренних органов, с другой —
нарушения в работе внутренних органов на психику
[57]. Диагностика нарушений психической адаптации
включает в себя сбор жалоб пациента, анамнеза
заболевания и жизни, а также характерных
симптомов. Анализ собранных данных позволяет
врачу-психиатру и клиническому психологу выявить
те или иные психопатологические синдромы и
психологические феномены [58].

Также важным симптомом у пациентов с патологией
ЖКТ является тревога. Работы психоаналитика
Миттельманна, психиатра Вольфа и врача Шарфа
показали, что во время исследований, затрагивающих
темы конфликтов и вызывающих тревогу, отмечались
повышение кислотности желудочного сока, усиление
перистальтики и гиперемия стенок желудка, а после
психотерапевтической беседы функция желудка
возвращалась к норме. С позиции психолога такая
реакция рассматривается как проявление скрытой
потребности в заботе окружающих либо подавленной
агрессии в ответ на отсутствие внимания [59].

Человек с тревожными проявлениями часто
испытывает учащенное сердцебиение, потливость,
затруднения при дыхании, ощущение кома в горле или
затруднение при глотании, боль и дискомфорт в
груди, тошноту, головокружение, страх потери
контроля, прилив жара или озноб, беспокойство и
невозможность расслабиться, чувство психического
напряжения, затруднение в сосредоточении внимания
или «пустоту в голове» из-за тревоги или
беспокойства, постоянную раздражительность,
проблемы с засыпанием. Эти симптомы также
характеризуют нарушение работы ВНС, т. е. являются
вегетативными коррелятами тревоги [60].

У пациентов с патологией ЖКТ часто основным
симптомом выступает депрессия [61]. Однако помимо
основных ее проявлений (болезненно сниженное
настроение, двигательная и мыслительная
заторможенность) выделяют еще и дополнительные
симптомы, которые могут указывать на данную
проблему: пониженная концентрация внимания,
сниженная самооценка и неуверенность в себе,
необъяснимое чувство вины, негативный взгляд на
будущее, мысли о смерти или самоубийстве (вплоть
до суицидального поведения), расстройства сна и
изменения аппетита.

В качестве помощи в диагностике
психологического и психического состояния пациента
могут быть использованы следующие опросники: Госпитальная
шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and
Depression Scale, HADS) [62], опросники
личностной и реактивной тревожности Спилбергера —
Ханина [63], Шкала Гамильтона для оценки депрессии
(HDRS) и тревоги (HARS) [64],
Методика многостороннего исследования личности
[60] — адаптация Minnesota Multiphasic Personality
Inventory (MMPI), Гиссенский опросник
психосоматических жалоб [65] и др.

Так как многие психотропные препараты оказывают
ряд нежелательных побочных действий на ЖКТ
(например, часто используемые в лечении СРК
трициклические антидепрессанты могут вызывать
запор, а антидепрессанты из группы селективных
ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) —
тошноту), то приверженность лечению ими может
снижаться [54]. Однако СИОЗС снижают химическую и
механическую чувствительность пищевода, что
позволяет с успехом их использовать при его
поражениях [66]. Антипсихотики первого поколения
обладают антихолинергическими эффектами, что может
привести к запору, а антипсихотики второго
поколения и нормотимики способны вызывать
различные желудочно-кишечные расстройства [67].
Кроме того, многие психотропные препараты
(например, бензодиазепины) вызывают зависимость
[68]. Также прием фармакологических препаратов у
психосоматических пациентов способствует
формированию убеждения в том, что симптомы имеют
органическое происхождение и серьезные
последствия, что может повысить тревожность и
усилить отрицание психологических аспектов
заболевания. Эти ограничения использования
психофармакотерапии делают востребованными
нефармакологические методы терапии, например
когнитивно-поведенческую терапию (когнитивно-бихевиоральная
терапия, КБТ).

КБТ показала свою эффективность как при
функциональных заболеваниях ЖКТ, так и при
некардиальной боли в груди [66], в то время как
психодинамическая терапия не продемонстрировала
достаточной эффективности [42]. КБТ при СРК уже
давно разработана и применяется с доказанной
эффективностью. Она способствует улучшению
контроля симптомов и их редукции. Типичные
когниции пациента с СРК связаны с опасением не
справиться с побуждением к дефекации. Поведенчески
это проявляется в избегании мест без туалета и
повторном освобождении кишечника, т. е.
«избегающем поведении». В качестве лечебных
интервенций используются когнитивное
реструктурирование, бихевиоральные эксперименты с
запретом защитного поведения, релаксация,
изменение ежедневного расписания и пищевых
навыков, экспозиции в естественных условиях [69].

Психотерапия в настоящее время направлена на
активизацию внутренних резервов человека. Учитывая
особенности личности пациента, психотерапия
психосоматических заболеваний может повысить
эффективность лечения основного заболевания [70].

Почему необходим мультидисциплинарный подход
в нейрогастроэнтерологии?

Несмотря на то, что научные направления сейчас
движутся навстречу друг другу и изучаемые проблемы
и новые открытия оказываются на стыке многих
специальностей, тем не менее трудно одновременно
одинаково хорошо разбираться в различных областях
медицины. Появляются новые специальности —
вегетология, психосоматическая медицина,
нейропсихология. Без них не обойтись в решении
глобальных задач в ведении пациента и развитии
науки. Однако для целостного понимания необходимо
сотрудничество врачей разных специальностей и
специалистов разных профессий, способных к диалогу
и обобщению своих знаний.

Кроме того, невозможно представить разработки в
данном направлении без специалистов лабораторной и
бактериальной диагностики, физиологов и
нейрофизиологов. Большую долю исследований
занимают эксперименты.

В частности, большое внимание уделяется
исследованиям связи ЦНС и работы ЖКТ во время
бодрствования и сна у животных [71] и изучению
моторно-эвакуаторной функции ЖКТ у животных с
моделями гастроэнтерологических заболеваний [72].

Кроме перечисленных специалистов, в данной
области могут трудиться профессионалы из других
областей. В частности, в настоящее время уже
очевидно, что будущее нейронаук за специалистами в
области нанотехнологий и информационных
технологий, разработок интеллектуальных систем.

Заключение

Нейрогастроэнтерология является современной,
многогранной и мультидисциплинарной наукой,
исследования в которой перспективны не только для
фундаментальной медицины, но и для решения
основной практической задачи — оптимизации ведения
пациента с функциональной патологией ЖКТ. Для
развития данного направления необходимо участие
мультидисциплинарной команды — врачей разных
специальностей и других специалистов. Кроме того,
важно более широкое применение современных
диагностических методик, которые позволяют
выявлять субстрат для терапии функциональных
заболеваний.

Свое место в терапии
нейрогастроэнтерологических заболеваний, кроме
классических препаратов, применяемых
гастроэнтерологом, стали занимать
психофармакологические препараты. Однако их
применение имеет ряд ограничений, поэтому у КБТ
есть преимущества в лечении подобных заболеваний.
Безопасность, краткосрочность, эффективность
делают ее важным компонентом лечения. Она
способствует формированию более адаптивных и
функциональных паттернов мышления и поведения, что
благоприятно сказывается на психическом и
соматическом состоянии пациента.

Литература

1. Wingate D.L. A 20-year perspective — from
   Journal of Gastrointestinal Motility to
   Neurogastroenterology and Motility // J. of
   Neurogastroenterology and Motility. 2008. Vol.
   20(1). P.1–7. DOI:
   10.1111/j.1365-2982.2008.01095.x.
2. Ивашкин В.Т., Нечаев В.М. Функциональные
   заболевания желудочно-кишечного тракта. Римские
   критерии // РМЖ. 2000. №2(2). C.20–22 [Ivashkin
   V.T., Nechaev V.M. Funkcional’nye zabolevaniya
   zheludochno-kishechnogo trakta. Rimskie kriterii
   // RMJ. 2000. №2(2). C.20–22 (in Russian)].
3. Фирсова Л.Д., Янова О.Б., Костюченко Л.Н. и
   др. Комплексное лечение больной эзофагоспазмом
   (клинический пример) // Клиническая и
   экспериментальная гастроэнтерология. 2013. №2.
   С.73–75 [Firsova L.D., Yanova O.B., Kostyuchenko L.N.
   i dr. Kompleksnoe lechenie bol’noj
   ehzofagospazmom (klinicheskij primer) //
   Klinicheskaya i ehksperimental’naya
   gastroehnterologiya. 2013. №2. С.73–75 (in Russian)].
4. Langley J.N., Anderson Н.К. The union of
   different kinds of nerve fibres // Journ. of
   Physiol. 1904. Vol. XXXI. P. 355–391.
5. Вейн А.М. Стресс, депрессия и
   психосоматические заболевания. М.: Медицина.
   2004. 216 с. [Vejn A.M. Stress, depressiya i
   psihosomaticheskie zabolevaniya. Moskva:
   Medicina. 2004. 216 s. (in Russian)].
6. Castro J., Harrington A.M., Garcia-Caraballo
   S. et al. α-Conotoxin Vc1.1 inhibits human
   dorsal root ganglion neuroexcitability and mouse
   colonic nociception via GABAB receptors // Gut.
   2017. Vol. 66(6). P.1083–1094. DOI:
   10.1136/gutjnl-2015-310971.
7. Farmer A.D., Ruffle J.K., Aziz Q. The Role
   of Esophageal Hypersensitivity in Functional
   Esophageal Disorders // J Clin Gastroenterol.
   2017. Vol. 51(2). P.91–99. DOI:
   10.1097/MCG.0000000000000757.
8. Erdem D., Hava D., Keskinoğlu P. et al.
   Reliability, validity and sensitivity to change
   of neurogenic bowel dysfunction score in
   patients with spinal cord injury // Spinal Cord.
   2017. Vol. 55(12). P.1084–1087. DOI:
   10.1038/sc.2017.82.
9. Aziz Q., Hamdy S, Rothwell J.C. et al. The
   cortical topography of human swallowing
   musculature in health and disease // Nature med.
   1996. Vol. 2. P.1217–1224.
10. Rongfeng Qi. Disrupted functional
    connectivity density in irritable bowel syndrome
    patients // Brain Imaging Behav. 2016. P.1–11.
11. Гветадзе Л.Г., Кавтарадзе Г.В., Квачадзе
    Т.К. Cвязь характера функциональной асимметрии
    головного мозга с основными механизмами
    адаптации при гастроэнтерологических болезнях //
    Медицинский вестник Эребуни. 2004. №20. C.4 [Gvetadze
    L.G., Kavtaradze G.V., Kvachadze T.K. Cvyaz`
    xaraktera funkcional`noj asimmetrii golovnogo
    mozga s osnovny`mi mexanizmami adaptacii pri
    gastroenterologicheskix boleznyax // Medicinskij
    vestnik Erebuni. 2004. №20. C.4. (in Russian)].
12. Mulroney S.E. Netter’s physiology flash
    cards. Saunders Elsevier. 2009. 404 p.
13. Физиология человека: учебник / под ред. В.М.
    Смирнова. М.: Медицина. 2002. 608 с. [Fiziologiya
    cheloveka: uchebnik / рod red. V.M. Smirnova.
    M.: Medicina. 2002. 608 s. (in Russian)].
14. Drewes A.M., Dimcevski G., Sami S.A., et al.
    The «human visceral homunculus» to pain evoked
    in the oesophagus, stomach, duodenum and sigmoid
    colon // Exp. Brain Res. 2006. Vol. 174.
    P.443–452.
15. Anatomy and Physiology. Lippincott, Williams
    and Wilkins. 2002. 245 р.
16. Швырев А.А. Анатомия и физиология человека с
    основами общей патологии. Феникс. 2007. 412 с. [SHvyrev
    A.A. Anatomiya i fiziologiya cheloveka s
    osnovami obshchej patologii. 2007. 412 s. (in
    Russian)].
17. Gribble F.M., Reimann F. Enteroendocrine
    cells: chemosensors in the intestinal epithelium
    // Annual Review of Physiology. 2016. Vol. 78.
    P.277–299.
18. Manji H., Wills A. Oxford handbook of
    neurology. OUP Oxford. 2007. 576 р.
19. Maurits N. From neurology to methodology and
    back: an introduction to clinical.
    Neuroengineering springer science and business
    media. 2011. 281 р.
20. Fox S. Human physiology. The McGraw-Hill.
    2011. 837 p.
21. Drucker D.J. Evolving concepts and
    translational relevance of enteroendocrine cell
    biology // The Journal of Clinical Endocrinology
    and Metabolism. 2016. Vol. 101(3). P. 778–786.
22. Bjerknes M., Cheng H. Modulation of specific
    intestinal epithelial progenitors by enteric
    neurons // Proceedings of the National Academy
    of Sciences Unites States of America. 2001. Vol.
    98(22). P.12497–12502.
23. Mumenthaler M., Mattle H. Neurology. Thieme.
    2004. 992 р.
24. Clarke C., Howard R., Rossor M., Shorvon S.
    Neurology: A Queen Square Textbook. Wiley J. and
    Sons. 2011. 1096 р.
25. Engelstoft M.S., Egerod K.L., Lund M.L.,
    Schwartz T.W. Enteroendocrine cell types
    revisited // Current Opinion in Pharmacology.
    2013. Vol. 13(6). P.912–921.
26. Буянов В.М., Лукомский Г.И. Руководство по
    клинической эндоскопии. М. 1985. 213 с. [Buyanov
    V.M., Lukomskij G.I. Rukovodstvo po klinicheskoj
    ehndoskopii. M. 1985. 213 s. (in Russian)].
27. Iddan G.J., Swain C.P. History and
    development of capsule endoscopy // Gastrointest
    Endosc Clin N Am. 2004. Vol. 14. P.1–9.
28. Spechler S.J., Castell D.O. Classification
    of esophageal motility abnormalities // Gut.
    2001. Vol. 49. P.145–151.
29. Devault K.R. Esophageal pH and motility
    testing // AGA Institute Postgraduate Course.
    2009. P. 30–31.
30. Сторонова О.А. Структурные и метаболические
    характеристики загрудинной боли эзофагенного
    происхождения: дис. … канд. мед. наук. М. 2011
    [Storonova O.A. Strukturnye i metabolicheskie
    harakteristiki zagrudinnoj boli ehzofagennogo
    proiskhozhdeniya: dis. … kand. med. nauk. M.
    2011 (in Russian)].
31. Янова О.Б., Валитова Э.Р. Роль
    водно-перфузионной манометрии в диагностике
    заболеваний пищевода. XI съезд НОГР. Тезисы докл.
    М.: ЦНИИ гастроэнтерологии. 2011. С. 243 [YAnova
    O.B., Valitova EH.R. Rol’ vodno-perfuzionnoj
    manometrii v diagnostike zabolevanij pishchevoda.
    XI s»ezd NOGR. Tezisy dokl. M.: CNII
    gastroehnterologii. 2011. S. 243 (in Russian)].
32. Bredenoord A.J., Tack J., Smout A. A Guide
    to Gastrointestinal Motility Disorders. Springer
    International Publishing. Switzerland. 2016. 112
    p.
33. Смирнова Г.О., Силуянов С.В. Периферическая
    электрогастроэнтерография в клинической
    практике: пособие для врачей / под ред. проф.
    В.А. Ступина. М.: Медпрактика-М. 2009. 20 с.
    [Smirnova G.O., Siluyanov S.V. Perifericheskaya
    ehlektrogastroehnterografiya v klinicheskoj
    praktike: posobie dlya vrachej / pod red. prof.
    V.A. Stupina. M.: Medpraktika-M. 2009. 20 s. (in
    Russian)].
34. Яковлев Г.А. Основы зондовой рН-метрии для
    гастроэнтерологии. М.: Медпрактика-М. 2016. 144
    с. [Yakovlev G.A. Osnovy zondovoj r-N-metrii
    dlya gastroehnterologii. M.: Medpraktika-M.
    2016. 144 s. (in Russian)].

35. Трухманов А.С., Кайбышева В.О.
    рН-импедансометрия пищевода: пособие для врачей
    / под ред. акад. РАМН, проф. В.Т. Ивашкина. М.:
    Медпрактика-М. 2013. 32 с. [Truhmanov A.S.,
    Kajbysheva V.O. rN-impedansometriya pishchevoda.
    Posobie dlya vrachej. Pod red. akad. RAMN, prof.
    V.T. Ivashkina. M.: Medpraktika-M. 2013. 32 s. (in
    Russian)].

36. Михеев А.Г., Ракитин Б.В., Трифонов М.М.
    Функциональная диагностика в гастроэнтерологии.
    М.: Медпрактика-М. 2014. 27 с. [Miheev A.G.,
    Rakitin B.V., Trifonov M.M. Funkcional’naya
    diagnostika v gastroehnterologii. M.:
    Medpraktika-M. 2014. 27 s. (in Russian)].

37. Панцырев Ю.М., Агейчев В.А., Климинская И.В.
    Внутрижелудочная рН-метрия в хирургической
    практике. Методическое пособие. М.: 2-й МОЛГМИ,
    1972. 48 с. [Pancyrev YU.M., Agejchev V.A.,
    Kliminskaya I.V. Vnutrizheludochnaya rN-metriya
    v hirurgicheskoj praktike. Metodicheskoe posobie.
    M.: 2-j MOLGMI, 1972. 48 s. (in Russian)].

38. Антонович В.Б. Рентгенодиагностика
    заболеваний пищевода, желудка, кишечника:
    Руководство для врачей. М.: Медицина, 1987. 400
    с. [Antonovich V. B. Rentgenodiagnostika
    zabolevanij pishchevoda, zheludka, kishechnika:
    Rukovodstvo dlya vrachej. M.: Medicina, 1987.
    400 s. (in Russian)].
39. Yamada T. Atlas of Gastroenterology. 4-th
    Edition. 2009 Blackwell Publishing Ltd. ISBN:
    978-1-405-16909-7. 1190 p.
40. Хомутова Е.Ю., Игнатьев Ю.Т., Филиппова Ю.Г.
    Виртуальная колоноскопия. М.: Видар-М. 2012. 184
    с. [Homutova E. Yu., Ignat’ev Yu. T., Filippova
    Yu. G. Virtual’naya kolonoskopiya. M.: Vidar-M.
    2012. 184 s. (in Russian)].
41. Труфанов Г.Е. Путеводитель по лучевой
    диагностике органов брюшной полости. Атлас
    рентгено-, УЗИ-, КТ- и МРТ-изображений. Элби-СПб.
    2014. 432 с. [Trufanov G.E. Putevoditel’ po
    luchevoj diagnostike organov bryushnoj polosti.
    Atlas rentgeno-, UZI-, KT- i MRT-izobrazhenij.
    EHlbi-SPb. 2014. 432 s. (in Russian)].
42. Palsson O.S., Whitehead W.E. Psychological
    treatments in functional gastrointestinal
    disorders: a primer for the gastroenterologist
    // Clin Gastroenterol Hepatol. 2013. Vol. 11(3).
    P.208–216.
43. Денисова Т.Н. О работе медицинского
    психолога в учреждениях здравоохранения:
    методические рекомендации. Вологда: Департамент
    здравоохранения администрации Вологодской
    области. 2002 [Denisova T.N. O rabote
    medicinskogo psihologa v uchrezhdeniyah
    zdravoohraneniya: metodicheskie rekomendacii.
    Vologda: Departament zdravoohraneniya
    administracii Vologodskoj oblasti. 2002 (in
    Russian)].
44. Кремлева О.В. Интеграция медицинской
    психологии в медицину: чья это проблема? //
    Медицинская психология в России: электрон. науч.
    журн. 2012. №1(12). C.32–36 [Kremleva O.V.
    Integraciya medicinskoj psihologii v medicinu:
    ch’ya ehto problema? // Medicinskaya psihologiya
    v Rossii: ehlektron. nauch. zhurn. 2012. №1(12).
    C.32–36 (in Russian)].
45. Малкина-Пых И.Г. Психосоматика: справочник
    практического психолога. М.: Эксмо, 2005. 992 с.
    [Malkina-Pyh I. G. Psihosomatika: Spravochnik
    prakticheskogo psihologa. M.: Ehksmo, 2005. 992
    s. (in Russian)].
46. Александер Ф. Психосоматическая медицина.
    М.: Институт общегуманитарных исследований.
    2004. 334 с. [Aleksander F. Psihosomaticheskaya
    medicina. M.: Institut obshchegumanitarnyh
    issledovanij. 2004. 334 s. (in Russian)].
47. Марилов В.В. Общая психопатология: учеб.
    пособ. для вузов. М.: Академия, 2002. 224 с. [Marilov
    V.V. Obshchaya psihopatologiya: ucheb. posob.
    dlya vuzоv. M.: Akademiya» 2002. 224 s. (in
    Russian)].
48. Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е.,
    Сергеев И.И. Психиатрия: учебник для мед. вузов.
    3-е изд. М.: МЕДпресс-информ, 2006. 576 с. [Korkina
    M.V., Lakosina N.D., Lichko A.E., Sergeev I.I.
    Psihiatriya: uchebnik dlya med. vuzov. 3-e izd.
    M.: MEDpress-inform, 2006. 576 s. (in Russian)].
49. Microbiota-Gut-Brain Axis in Visceral Pain:
    Relevance to Irritable Bowel Syndrome. Cns
    Neuroscience and Therapeutics. 2015.
50. Gershon M. D. The Second Brain: The
    Scientific Basis of Gut Instinct and a
    Groundbreaking New Understanding of Nervous
    Disorders of the Stomach and Intestine.
    Columbia-Presbyterian Medical Center, New York.
    1998.
51. MacQueen, Glenda, Michael Surette, and Paul
    Moayyedi. «The gut microbiota andpsychiatric
    illness» // J Psychiatry Neurosci. 2017. Vol.
    42(2). P.75.
52. Циммерман Я.С. Гастроэнтерология: руководство.
    2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа,
    2015. 816 с.: ил. [Cimmerman YA.S.
    Gastroehnterologiya: rukovodstvo. 2-e izd.,
    pererab. i dop. M.: GEHOTAR-Media. 2015. 816 s.
    (in Russian)].
53. Вегетативные расстройства: Клиника, течение,
    диагностика / под ред. А.М. Вейна. М.,1998. 40
    с. [Vegetativnye rasstrojstva: Klinika, techenie,
    diagnostika / pod red. A.M. Vejna. M.,1998. 40 s.
    (in Russian)].
54. Dekel R., Drossman D.A., Sperber A.D. The
    use of psychotropic drugs in irritable bowel
    syndrome // Exp Opin Invest Drugs. 2013. Vol.
    22(3). P.329–339.
55. Kovacic K. Current concepts in functional
    gastrointestinal disorders // Curr Opin Pediatr.
    2015. Vol. 27(5). P.619–624.
56. Enck P, Aziz Q, Barbara G. et al. Irritable
    bowel syndrome // Nat Rev Dis Primers. 2016. Vol.
    2. P.16014.
57. Вассерман Л.И., Трифонова Е.А., Щелкова О.Ю.
    Психологическая диагностика и коррекция в
    соматической клинике: научно-практическое
    руководство. СПб.: Речь, 2011. 270 с. [Vasserman
    L.I., Trifonova E.A., SHCHelkova O.Yu.
    Psihologicheskaya diagnostika i korrekciya v
    somaticheskoj klinike: nauchno-prakticheskoe
    rukovodstvo. SPb.: Rech’, 2011. 270 s. (in
    Russian)].
58. Зотов П.Б., Уманский М.С. Депрессии в
    общемедицинской практике (клиника, диагностика,
    лекарственная терапия): метод. пособие для
    врачей. Тюмень. 2006. 27 с. [Zotov P. B.,
    Umanskij M. S. Depressii v obshchemedicinskoj
    praktike (klinika, diagnostika, lekarstvennaya
    terapiya): metod. posobie dlya vrachej. Tyumen’.
    2006. 27 s. (in Russian)].
59. Mittelmann, В., Wolff, H.G., and Scharf,
    M.P. Experimental studies on patients with
    gastritis, duodenitis, and peptic ulcer //
    Psychosom. Med. 1942. Vol. 4(1). P.5–6.
60. Березин Ф.Б., Мирошников М.П., Соколова Е.Д.
    Методика многостороннего исследования личности.
    Структура, основы интерпретации, некоторые
    области применения // 3-е изд., испр. и доп. М.:
    Изд-во «Березин Феликс Борисович». 2011. 320 с.
    [Berezin F.B., Miroshnikov M.P., Sokolova E.D.
    Metodika mnogostoronnego issledovaniya lichnosti.
    Struktura, osnovy interpretacii, nekotorye
    oblasti primeneniya. 3-e izd., ispr. i dop. M.:
    Izd-vo «Berezin Feliks Borisovich». 2011. 320 s.
    (in Russian)].
61. Краснов В.Н., Довженко Т.В., Бобров А.Е. и
    др. Совершенствование методов ранней диагностики
    психических расстройств (на основе
    взаимодействия со специалистами первичного звена
    здравоохранения) // под ред. В.Н. Краснова. М.:
    Медпрактика-М. 2008. 136 с. [Krasnov V.N.,
    Dovzhenko T.V., Bobrov A.E. i dr.
    Sovershenstvovanie metodov rannej diagnostiki
    psihicheskih rasstrojstv (na osnove
    vzaimodejstviya so specialistami pervichnogo
    zvena zdravoohraneniya) // pod red. V.N.
    Krasnova. M.: Medpraktika-M. 2008. 136 s. (in
    Russian)].
62. Zigmond A. S.,Snaith R. P. The Hospital
    Anxiety and Depression scale // Acta Psychiatr.
    Scand. 1983. Vol. 67. P.361–370.
63. Ханин Ю.Л. Краткое руководство к применению
    шкалы реактивной и личностной тревожности Ч.Д.
    Спилбергера. Л.: ЛенНИИ физич. культуры, 1976.
    65 с. [Hanin Yu. L. Kratkoe rukovodstvo k
    primeneniyu shkaly reaktivnoj i lichnostnoj
    trevozhnosti Ch.D. Spilbergera. L.: LenNII
    fizich. kul’tury, 1976. 65 s. (in Russian)].
64. Hamilton M. A rating scale for depression //
    Journal of Neurology, Neurosurgery and
    Psychiatry. 1960. Vol. 23. Р.56–62.
65. Трегубов И.Б., Бабин С.М. Гиссенский
    опросник соматических жалоб. СПб, 1992. 23 с. [Tregubov
    I. B., Babin S. M. Gissenskij oprosnik
    somaticheskih zhalob. SPb, 1992. 23 s. (in
    Russian)].
66. Shekhar С. and P. J. Whorwell Р.J.
    Evaluation and Management of Patients with
    Noncardiac Chest Pain // Gastroenterology
    Research and Practice. Vol. 2008. Р. 4.
67. Syed I.M., Thiwan M.D., Douglas A., Drossman
    M.D. Treatment of Functional GI Disorders With
    Psychotropic Medicines: A Review of Evidence
    With a Practical Approach // Gastroenterology
    and Hepatology. 2006. Vol. 2 (9). Р 678–688.
68. Schatzberg A.F. Manual of clinical
    psychopharmacology. 8 edition. American
    psychiatric assosiation. 2015.
69. Прашко Я. Когнитивно-бихевиоральная терапия
    психических расстройств. Институт
    общегуманитарных исследований. 2015. 1072 с. [Prashko
    YA. Kognitivno-bihevioral’naya terapiya
    psihicheskih rasstrojstv. Institut
    obshchegumanitarnyh issledovanij. 2015. 1072 s.
    (in Russian)].
70. Ташлыков В. А. Психология лечебного
    процесса. JL: Медицина. 1984. 192 с. [Tashlykov
    V.A. Psihologiya lechebnogo processa. JL:
    Medicina, 1984. 192 s. (in Russian)].
71. Пигарев И.Н. Висцеральная теория сна //
    Журнал высшей нервной деятельности им. И.П.
    Павлова. 2013. T.63(1). C.86–104 [Pigarev I.N.
    Visceral’naya Teoriya Sna // Zhurnal vysshej
    nervnoj deyatel’nosti im. I.P. Pavlova. 2013.
    T.63(1). P 86–104 (in Russian)].

72. Шемеровский К.А. Миоэлектрические корреляты
    дуоденогастрального рефлюкса: сб. тезисов Всерос.
    научно-практ. конф. с междунар. участием
    «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной
    кишки» // Вестник хирург. гастроэнтер. 2006. №1.
    с. 140 [Shemerovskij K.A. Mioehlektricheskie
    korrelyaty duodenogastral’nogo reflyuksa: sb.
    tezisov Vseros. nauchno-prakticheskoj konf. s
    mezhdunar. uchastiem «Yazvennaya bolezn’
    zheludka i dvenadcatiperstnoj kishki» // Vestnik
    hirurg. gastroehnter. 2006. №1. s. 140 (in
    Russian)]. 

Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru