Паранеопластические состояния при опухолях
системы пищеварения

В.В.
Василенко, доцент кафедры терапии Первого МГМУ
им. И.М. Сеченова, кандидат медицинских наук

Общеизвестен высокий удельный вес поражений
пищеварительной системы в структуре
онкозаболеваемости, а также то, что кожа
является наиболее частой локализацией
паранеопластических состояний (см. табл.).
Нередко паранеопластические реакции не только
проявляются одномоментно или вслед за
признаками локализованной опухоли, но также
могут предшествовать местным симптомам
злокачественного новообразования. Иногда они
опережают клинические симптомы опухоли на
несколько лет.

Таблица.
Паранеопластические состояния

* — В скобках приведены шифры Международной
статистической классификации болезней и
проблем, связанных со здоровьем, 10-го
пересмотра (МКБ-10). Источник — автор.

Риск возникновения опухолей пищеварительной
системы значительно повышен при факоматозах —
наследственных болезнях, обусловленных
дисплазией эктодермы.

Ряд приобретенных кожных знаков может быть
связан с опухолями внутренних органов. Рак
может проявиться в коже как метастаз или
мигрирующий тромбофлебит Труссо, как инфекция,
обусловленная иммуносупрессией, как результат
нарушения функции органа (например, желтуха)
или своеобразной кожной патологией,
объединенной в группу паранеопластических
синдромов, которые сигнализируют о том, что в
организме развивается отдаленная опухоль.

Важное клиническое значение имеют те кожные
паранеопластические синдромы, что появляются
прежде возникновения опухолей органов
пищеварения и тем самым могут сыграть роль в
раннем распознавании онкообразований и
прогнозе тяжелой болезни.

К группе паранеопластических синдромов можно
отнести также некролитическую мигрирующую
эритему, дерматополимиозит, атипичный
ревматоидный артрит, карциноидный синдром.

Нейрофиброматоз незлокачественный, тип 1

Эпонимическое название: болезнь фон
Реклингхаузена (von Recklinghausen).
Заболевание, наследуемое по
аутосомно-доминантному типу, характеризующееся
развитием многочисленных нейрофибром,
неврином, гемангиом и лимфангиом в подкожной
клетчатке.

Кожные проявления нейрофиброматоза типа I
включают пятна на коже цвета «кофе с молоком»,
нейрофибромы (внутрикожные и подкожные),
плексиформные нейрофибромы — большие,
прорастающие окружающие ткани опухоли (патогномоничный
признак для типа I), гиперпигментацию в
подмышечной и паховой областях.

В качестве вариантов поражения ЖКТ описаны
ахалазия кардии и мегаколон с дисплазией
нейронов мышечного сплетения. У больных
значительно повышен риск развития
злокачественных опухолей.

Туберозный склероз

Синонимы: эпилойя, болезнь Бурневиля—Прингла (Bourneville-Pringle),
болезнь Бурневилля. Аутосомно-доминантное
мультисистемное заболевание, характеризующееся
поражением нервной системы, кожи, внутренних
органов, органов зрения, костной и
нейроэндокринной систем.

Из кожных аномалий при туберозном склерозе
наиболее демонстративными являются лицевые
ангиофибромы. Они представляют собой узелки
диаметром менее 0,5 см розовой или красноватой
окраски, располагающиеся симметрично в
носогубных складках, на щеках и иногда на
подбородке, лбу и скальпе. Они часто
сопровождаются телеангиэктазиями, усиливающими
красный цвет их окраски. Патогномоничными
являются более крупные плоские опухоли, в
которых доминирует фиброзная ткань.

У 75% больных обнаруживаются микрогамартомные
полипы в прямой кишке; в печени, поджелудочной
железе встречаются одиночные и множественные
гамартомы и ангиомиолипомы; в полости рта
наблюдают узловые опухоли (фибромы или
папилломы).

Черный акантоз

Синоним: acanthosis nigricans. Черный акантоз
(ЧА) далеко не всегда является
паранеопластическим. Необходимо исключить
доброкачественные варианты (т.н. «черный
псевдоакантоз»): наследственный,
лекарственный, связанный с
гиперинсулинемическими состояниями (диабет,
ожирение), ассоциированный с поликистозом
яичников и рядом аутоиммунных болезней у
женщин. Паранеопластический характер более
вероятен при возникновении ЧА у людей
преклонного возраста без ожирения, быстром
распространении в нетипичных местах, например,
на слизистых оболочках, ладонях, ступнях.
Появление ЧА обычно совпадает с манифестацией
злокачественной опухоли, может служить
признаком рецидива.

Другие паранеопластические признаки, обычно
сопровождающие ЧА, — синдром рубцевания
ладоней (см. ниже) и симптом Лезера—Трела.

Гипертрихоз пушковыми волосами
приобретенный

Синоним: гипертрихоз ланугинозный. Впервые
описан в 1865 г. Тернером (Turner) у пациентки
с раком молочной железы. Ланугинозный
гипертрихоз, ассоциированный со
злокачественным новообразованием, необходимо
дифференцировать на основании анамнеза от
лекарственного и связанного с
доброкачественными состояниями (рост пушковых
волос, в частности, характерен для нервной
анорексии). Лануго может иметь место в отрезке
времени от 2,5 лет до обнаружения опухоли и до
5 лет после постановки диагноза. Обычно к
моменту обнаружения опухоли уже имеются
метастазы.

Паранеопластический акрокератоз

Синоним: acrokeratosis paraneoplastica,
синдром Базекса (Bazex). Проявления описанного
в 1965 г. синдрома включают возникновение
фиолетовых бляшек, покрытых чешуйками,
располагающихся симметрично на акральных
участках кожи, при тяжелом течении из бляшек
развиваются пузыри.

Характерна локализация сыпи на ладонях,
ступнях, ушных раковинах, кончике носа и
волосистой части головы. Кожные высыпания
могут распространяться на колени, локти и
скуловую часть лица. Типичные проявления также
— сублингвальный гиперкератоз, ониходистрофия
и лейконихии. Изменения кожи часто
предшествуют обнаружению рака; средний
интервал между появлением сыпи и диагностикой
опухоли составляет примерно 1 год. Часто
сочетается с другими паранеопластическими
синдромами, включая дерматополимиозит, черный
акантоз и симптом Лезера—Трела. Синдром
Базекса всегда ассоцируется со злокачественным
новообразованием. В одном из исследований
показано, что из 100 случаев 96 приходилось на
мужчин.

Erythema gyratum repens

В 1952 г. Гаммел (Gammel) впервые описал
случай прогрессивной эритематозной кожной
сыпи, которая развивалась при наличии рака
молочной железы и полностью исчезла после
радикальной мастэктомии. Он назвал этот
паранеопластический дерматоз erythema gyratum
repens (EGR).

Сыпь представляет собой эритематозные кольца,
четко отграниченные от окружающих тканей,
покрытые чешуйками, что придает им
классический вид колец древесины на срезе.
Сыпь может быть плоской или слегка приподнятой
над уровнем кожи.

Локализуются высыпания на туловище и
проксимальных отделах конечностей,
распространяются на ступни, кисти и лицо.
Кольца как бы ползут, при этом довольно
быстро, распространяясь за пределы первичного
очага (в переводе с латинского repens означает
красться, ползти). Они могут разрастаться. Все
пациенты предъявляют жалобы на сильнейший зуд.
Из всех круговых эритем EGR наиболее часто
(>80%) отражает наличие злокачественной
опухоли. Кожные высыпания появляются в среднем
за 9 месяцев до постановки диагноза рака.

Pityriasis rotunda

Впервые описан как pityriasis circinata в 1913
г. Тоямой. Необычная патология кожи,
характеризующаяся круглыми шелушащимися
гиперпигментированными высыпаниями на туловище
и проксимальных отделах конечностей. Пятна с
четкими контурами, округлой формы, 1—3 см в
диаметре, отграничены друг от друга и
окружающей ткани, но могут сливаться с
образованием элементов неправильной формы.
Шелушение полиформное на всей поверхности
элемента сыпи, чешуйки похожи на таковые при
вульгарном ихтиозе. Изменения кожи появляются
незаметно для больного в виде четко
отграниченной от окружающей ткани сыпи
идеально округлой формы. Сыпь остается таковой
на протяжении долгого времени (от месяцев до
нескольких лет). Размер элементов может
варьировать и иметь сезонную зависимость.
Pityriasis rotunda имеет паранеопластическое
происхождение примерно в 6% случаев, с другой
стороны, в одном наблюдении он выявлен у 16%
пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой.

Острый фебрильный нейтрофильный дерматоз

Синоним: синдром Свита. Описан Sweet в 1964 г.
как лихорадочное состояние с нейтрофильным
лейкоцитозом и стерильными эритематозными
бляшками или узлами, которые появились в ответ
на проведение лечения глюкокортикостероидами.
Чаще сыпь локализуется на лице, бывает на шее
и кистях рук, она может эволюционировать в
пузырьки, пузыри или пустулы. Лабораторные
анализы выявляют нейтрофилез, анемию и
увеличение СОЭ. В случаях сочетания со
злокачественным новообразованием синдром
манифестирует незадолго или одновременно с
обнаружением рака, хотя временные отрезки
могут варьировать. Сейчас известно, что
синдром Свита ассоциируется с раком в 20%
случаев, примерно 80% из них приходится на
опухоли кроветворной системы.

Синдром рубцевания ладоней

Синоним: Tripe palms. Характеризуется мягкими
утолщенными ладонями с усиленным папиллярным
узором кожи, напоминающим рубчатую вельветовую
ткань. В 75% случаев сочетается с черным
акантозом (т.н. ладонный акантоз). Большинство
(94%) опубликованных наблюдений — больные
раком. У 40% больных синдром появлялся до
обнаружения рака, в среднем за 2 мес. До
распознавания опухоли.

Цветущий папилломатоз кожи

Синоним: florid cutaneous papillomatosis.
Описан Поллитцером (Pollitzer) и колл. В 1891
г. Характеризуется зудящими папулами и
неотличим от обычных вирусных бородавок у
пациентов с раком. Сыпь изначально появляется
на тыльной поверхности кистей и запястий, а в
дальнейшем распространяется на туловище и
иногда на лицо. Может присутствовать совместно
с черным акантозом и симптомом Лезера—Трела.
Тяжесть течения кожной патологии соответствует
степени распространения злокачественного
новообразования.

Мультицентрический ретикулогистиоцитоз

Впервые описан Goltz and Laymon в 1954 г. В
МКБ-10 позиционируется в разделе «D76
Отдельные болезни, протекающие с вовлечением
лимфоретикулярной ткани и
ретикулогистиоцитарной системы».

Мультицентрический ретикулогистиоцитоз (МРГ) —
редкая патология, характеризующаяся сыпью в
виде папул или узелков телесного или
красновато-коричневого цвета в сочетании с
прогрессирующим развитием тяжелого
деструктивного артрита. Элементы сыпи могут
быть изолированными и многоцентровыми, они
могут сливаться с образованием неровной
поверхности кожи (по типу «булыжной
мостовой»). Вовлекается верхняя часть тела,
особенно лицо, кисти, ушные раковины и
предплечья. У 50% больных имеется поражение
слизистой оболочки полости рта. У 2/3
пациентов наблюдается зуд. МРГ чаще поражает
женщин, чем мужчин (3:1), чаще среднего
возраста. Примерно 1/3 всех случаев
ассоциированы со злокачественной опухолью. МРГ,
не связанный с онкологией, самопроизвольно
разрешается примерно через 8 лет.

Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru