Реабилитация пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта. Опыт применения стабилотренинга с биологической обратной связью | Суворова Т.Н., Грибова Н.П.

Введение

Актуальной проблемой современной неврологии является высокая распространенность сосудистых заболеваний головного мозга, что делает их одной из ведущих причин инвалидизации и смертности населения. В Российской Федерации ежегодно насчитывается 400–450 тыс. случаев инсульта (общая заболеваемость первичным и повторным инсультом 2,5–3,0 на 1000 населения). В течение первого года после перенесенного инсульта умирает 150 тыс. человек. Основные последствия инсульта, которые требуют реабилитационных мероприятий и социальной реадаптации больных, — статолокомоторные, когнитивные и психоэмоциональные нарушения, так как именно они являются ведущими инвалидизирующими факторами [1–5]. Около 65–80% пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), нуждаются в восстановительном лечении из-за двигательных расстройств (50%), когнитивно-эмоциональных нарушений (32%) [6]. Таким образом, к числу ключевых целей реабилитации лиц, перенесших ОНМК, относятся улучшение двигательных функций, коррекция когнитивных и психоэмоциональных нарушений.

Тяжесть постинсультных нарушений, обременительных как для больного, так и для окружающих, объясняет стремление большинства исследователей к поиску методов для устранения и коррекции этого дефекта. В связи с этим эффективная реабилитация постинсультных больных имеет большое экономическое и социальное значение [7]. Для достижения успеха в лечении и восстановлении нарушенных неврологических функций необходимо разрабатывать оптимальные реабилитационные подходы, основанные на современных физических и аппаратных методиках. Несомненно, самым действенным средством является проведение активной двигательной и когнитивной реабилитации. Тем не менее существуют серьезные разногласия по поводу относительной эффективности различных подходов к восстановлению нарушенных функций. Во всем мире непрерывно проводятся исследования, посвященные применению метода биологической обратной связи (БОС) в области восстановительной медицины, что говорит о его большой важности [8].

Цель исследования: оценить эффективность применения стабилотренинга с БОС в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта (ИИ) на основании клинических и стабилометрических данных.

Материал и методы

В проспективном исследовании приняли участие 49 пациентов в раннем восстановительном периоде ИИ. Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО СГМУ Мин­здрава России.

Критерии включения: согласие пациента на участие в исследовании, возраст от 35 до 75 лет, подтвержденный диагноз ОНМК по ишемическому типу, пациенты мужского и женского пола, давность инсульта от 21 дня до 3 мес., оценка по шкале MoCA >10 баллов, тяжесть неврологических нарушений по шкале NIHSS не более 15 баллов (инсульт легкой и средней тяжести), оценка по шкале реабилитационной маршрутизации от 4 до 5 баллов, отсутствие зрительных, слуховых нарушений, заболеваний опорно-двигательного аппарата, препятствующих выполнению тестирования и прохождению стабилометрического тренинга.

Критерии невключения: степень пареза в нижней конечности >4 баллов по шкале Комитета медицинских исследований (MRCS), выраженные когнитивные нарушения (MоCA <10 баллов), грубые афатические нарушения, общие противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий. Исследование проводилось в отделении медицинской реабилитации на базе ГАУЗ «Брянская городская больница № 1».

Пациенты случайным образом были разделены на 2 группы: 1-я группа — 34 человека с локализацией ИИ в вертебрально-базилярной системе, 2-я группа — 15 человек, из которых у 8 (53,3%) ишемический очаг локализовался в вертебрально-базилярной системе, у 7 (46,7%) — в каротидной системе. Средний возраст пациентов 1-й группы составил 60,8 года, 2-й группы — 62,3 года. По результатам обследования были выявлены следующие факторы риска развития ОНМК: фибрилляция предсердий — у 9 (18,4%) исследуемых (в 1-й группе — у 7 (20,5%), во 2-й — у 2 (13,3%)); сахарный диабет 2 типа — у 6 (12,2%) пациентов (у 4 (11,7%) человек в 1-й группе и у 2 (13,3%) во 2-й группе); нарушение толерантности к углеводам выявлено у 2 (13,3%) пациентов во 2-й группе; артериальная гипертензия зарегистрирована у всех (100%) обследованных пациентов; гемодинамически значимые стенозы (>60%) брахиоцефальных артерий выявлены у 11 (22,4%) человек, из них у 10 (29,4%) пациентов 1-й группы, у 1 (6,7%) — 2-й.

Пациенты 1-й группы проходили курс восстановительного лечения, включавший в себя 7–10 сеансов стабилотренинга, базисную медикаментозную терапию, физиотерапию, индивидуальные занятия ЛФК, массаж, психокорректирующие и логопедические занятия (по показаниям, при наличии речевых расстройств). Пациенты 2-й группы получали аналогичную терапию, за исключением занятий на стабилотренажере. При поступлении в отделение медицинской реабилитации и по окончании комплекса восстановительных мероприятий накануне выписки все пациенты подлежали тестированию по оценочным шкалам, а также стабилометрическому исследованию. Оценка проводилась по следующим стандартизированным шкалам: шкала Рэнкина, индекс мобильности Ривермид (RMI), шкала баланса Берга (BBS), Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCА) и Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS).

Стабилометрическое исследование проводили на компьютерном стабилоанализаторе с БОС «Стабилан-01-2» (ЗАО «ОКБ «РИТМ», г. Таганрог), который включает: стабилометрическую платформу, монитор для пациента и компьютер для врача с программным обеспечением StabMed 2.12. На монитор в виде изображений или компьютерной игры выводились задания. При проведении компьютерного стабилотренинга пациент выполнял целенаправленные движения в процессе игры. Движения дозировали и повторяли согласно поставленным целям и задачам. Достижение поставленной цели осуществляется путем обучения больного перемещению и контролю центра давления (с помощью зрительной обратной связи). В исследовании использовали стабилографическую пробу и реабилитационный тренажер «Мячики». При проведении стабилографической пробы оценивали выраженность нарушений функции равновесия в привычной для пациента позиции при вертикальном стоянии. Реабилитационный тренажер «Мячики» является упрощенной стабилографической игрой, построенной по принципу БОС, в процессе которой пациент учился произвольно контролировать и управлять положением центра давления собственного тела, тренируя функцию равновесия. Целью для пациента было набрать максимальное количество очков, допустив при этом минимум ошибок. Игровое поле состоит из трех корзин, мяча и курсора. Задача пациента заключалась в том, чтобы захватить курсором, отображающим положение центра давления пациента на плоскости стабилоплатформы, мяч и положить его в корзину.

При проведении стабилографической пробы оценивали динамику следующих показателей: разброс по фронтали (Qx), средний разброс (R), скорость изменения площади статокинезиграммы (SV), площадь эллипса (S), оценка движения (OD), длина траектории центра давления по фронтали (Lx). При проведении занятий на реабилитационном тренажере «Мячики» оценивали количество допущенных ошибок до и после курса восстановительного лечения.

Статистический анализ полученных данных проводили на персональном компьютере с использованием пакетов прикладных программ MS Excel и IBM Statistica 12.0. Все количественные показатели (балльные оценки по клиническим оценочным шкалам и стабилометрические данные) были проверены на характер распределения с помощью критерия Колмогорова — Смирнова. Ввиду нормальности распределения показатели представлены как среднее и стандартное отклонение (M±SD). Оценку статистической значимости различий между группами проводили с помощью непараметрического критерия Манна — Уитни. Динамика в каждой группе до и после лечения оценивалась с помощью критерия Уилкоксона. Все полученные различия рассматривали на уровне значимости не ниже р≤0,05.

Результаты исследования

Для оценки инвалидности и независимости пациентов использовали универсальную модифицированную шкалу Рэнкина. До начала курса реабилитации показатели распределились следующим образом: пациенты обеих групп имели оценку от 3 до 4 баллов (умеренное и выраженное нарушение жизнедеятельности соответственно). В 1-й группе оценку 3 балла получили 26 (76%) пациентов, 4 балла — 8 (24%), во 2-й группе — 9 (60%) и 6 (40%) пациентов соответственно.

При первичной оценке нарушений мобильности по RMI пациенты 1-й группы имели результаты от 4 до 11 баллов: большинство из них — 10 (29,5%) пациентов — получили оценку 4, далее показатели распределились следующим образом: 5 баллов — 2 (5,9%) человека, 6 баллов — 3 (8,8%), 7 баллов — 8 (23,6%), 8 баллов — 4 (11,7%), 10 баллов — 6 (17,6%) и 11 баллов — 1 (2,9%). Во 2-й группе пациенты имели результаты от 5 до 9 баллов: 5 баллов — 5 (33,3%) человек, 6 баллов — 2 (13,3%), 7 баллов — 3 (20%) и 9 баллов — 5 (33,3%).

При оценке баланса и риска падений по шкале BBS были получены следующие результаты: в 1-й группе от 21 до 40 баллов (ходьба с помощью) набрали 28 (82,4%) пациентов, от 41 до 56 баллов (самостоятельная ходьба) — 6 (17,6%), во 2-й группе — по 11 (73,3%) и 4 (26,7%) соответственно. У всех пациентов каждой из групп до начала реабилитационных мероприятий был высокий риск падений (≤44 баллов по BBS).

Когнитивный и психоэмоциональный статус перед началом терапии оценивали по шкалам МоСА и HADS. При исследовании когнитивных функций у пациентов 1-й группы были зарегистрированы следующие показатели: 26 и более баллов (норма) — у 10 (29,4%) обследованных, 20–25 баллов (легкие когнитивные нарушения) — у 17 (50%), 10–19 баллов (умеренные когнитивные нарушения) — у 7 (20,6%); во 2-й группе когнитивные показатели соответствовали норме у 2 (13,3%) пациентов, легкие когнитивные расстройства отмечались у 4 (26,7%), умеренные — у 9 (60%). Грубых когнитивных нарушений (менее 10 баллов) не наблюдалось ни у одного пациента. При анкетировании пациентов по шкале HADS в 1-й группе не наблюдалось расстройств (0–7 баллов) у 23 (67,7%) пациентов, субклинически выраженная тревога (8–10 баллов) с депрессией выявлена у 1 (2,9%), клинически выраженная тревога (12 баллов) и субклинически выраженная депрессия — также у 1 (2,9%), субклинически выраженная тревога без признаков депрессии — у 5 (14,7%), субклинические признаки депрессии при отсутствии тревоги — у 4 (11,8%). Во 2-й группе по результатам исследования не выявлено тревожно-депрессивных расстройств у 8 (53,3%) пациентов, субклинически выраженная тревога с депрессией выявлена у 2 (13,3%), клинически выраженная тревога с депрессией — у 1 (6,7%), клинически выраженная депрессия без тревоги и субклинически выраженная депрессия без тревоги — по 2 (13,3%) пациента соответственно. В результате сравнительного анализа между исследуемыми группами до начала курса ре-абилитационных мероприятий были получены статистически значимые различия только по шкале МоCА (р=0,015). Данный показатель оказался ниже у пациентов 2-й группы, что говорит о более выраженных расстройствах когнитивной сферы у них по сравнению с пациентами 1-й группы. Полученные значения по остальным оценочным шкалам не имели статистически значимой разницы (табл. 1).

При оценке исходов реабилитации по шкале Рэнкина после прохождения курса терапии выявлены следующие изменения: пациенты 1-й группы имели оценку от 0 (нет симптомов) до 3 баллов: 3 балла получили большинство пациентов — 11 (32,4%), 2 балла (легкое нарушение жизнедеятельности) — 9 (26,5%), 1 балл — 10 (29,4%), 0 баллов — 4 (11,8%). Во 2-й группе пациенты набрали от 2 до 4 баллов: оценке 2 балла соответствовали 3 (20%) пациента, 3 балла — 9 (60%), 4 балла — 3 (20%).

При повторной оценке по RMI пациенты 1-й группы имели результаты от 7 до 15 баллов: большинство пациентов — 9 (26,5%) — набрали 14 баллов, 6 (17,6%) — 13 баллов, 7 (20,6%) — 12 баллов, по 5 (14,7%) пациентов набрали 10 и 15 баллов соответственно, 2 (5,9%) человека — 7 баллов. Во 2-й группе большинство пациентов — 11 (73,3%) — набрали 9 баллов, 1 (6,7%) пациент — 7 баллов, 3 (20%) — 11 баллов.

При оценке изменений баланса по шкале BBS после восстановительного лечения были зафиксированы следующие результаты: в 1-й группе от 21 до 40 баллов получили 7 (20,6%) пациентов, от 41 до 56 баллов — 27 (79,4%), во 2-й группе 21–40 баллов набрали 9 (60%) пациентов, 41–56 баллов — 6 (40%). В 1-й группе с высоким риском падений было 10 (29,4%) пациентов, с низким — 24 (70,6%); во 2-й группе у подавляющего большинства пациентов — 12 (80%) — сохранялся высокий риск падений.

Когнитивный статус пациентов после реабилитационных мероприятий выглядел следующим образом: в 1-й группе у 22 (64,7%) человек показатели были в норме, у 12 (35,3%) отмечались легкие когнитивные нарушения, во 2-й группе когнитивные показатели соответствовали норме у 4 (26,7%) пациентов, легкие когнитивные расстройства отмечались у 6 (40%) человек, умеренные — у 5 (33,3%).

При повторном анкетировании пациентов для выявления психоэмоциональных расстройств по шкале HADS в 1-й группе не наблюдалось расстройств у 29 (85,4%) пациентов, субклинически выраженные тревога с депрессией выявлены у 3 (8,8%), субклинически выраженная депрессия без признаков тревоги и субклинически выраженная тревога без депрессии — по 1 (2,9%) человеку соответственно. Клинически выраженной тревоги или депрессии у пациентов 1-й группы при повторном тестировании выявлено не было. Во 2-й группе по результатам повторного исследования не выявлено тревожно-депрессивных расстройств у 10 (66,7%) пациентов, субклинически выраженная тревога с депрессией установлена у 2 (13,3%), клинически выраженная депрессия без тревоги — у 1 (6,7%), субклинически выраженная депрессия без тревоги — у 2 (13,3%).

В целом по окончании курса реабилитации улучшение показателей по оценочным шкалам наблюдалось в обеих группах (см. табл. 1). В 1-й группе достоверное улучшение наблюдалось по всем показателям, во 2-й группе получен аналогичный результат, за исключением данных по шкале HADS, т. е. существенных изменений психо-эмоционального статуса пациентов данной группы после курса терапии не наблюдалось, в отличие от пациентов 1-й группы, продемонстрировавших статистически значимое улучшение по показателям данной шкалы (р=0,005 при оценке тревоги и р=0,001 при оценке депрессии). При проведении сравнительного анализа данных после курса реабилитационных мероприятий между пациентами исследуемых групп был выявлен достоверно лучший результат по восстановлению утраченных функций у пациентов 1-й группы, что подтверждает положительное влияние стабилотренинга на динамику постинсультных нарушений.

При изучении стабилометрических показателей в каж-дой из групп и оценке их динамики в процессе восстановительного лечения были получены следующие результаты. При проведении стабилографической пробы у пациентов 1-й группы до и после прохождения курса терапии были обнаружены достоверные различия между всеми оцениваемыми значениями (табл. 2). В результате оценки динамики показателей реабилитационного тренажера «Мячики» также были получены достоверные различия: количество ошибок до лечение было равно 3,00±1,81, после лечения — 2,47±1,96 (p=0,041). Все показатели данных стабилометрических методик после лечения снизились. В результате оценки динамики показателей стабилографической пробы до и после лечения у пациентов 2-й группы были обнаружены статистически значимые различия только по трем оцениваемым показателям: Qx (р=0,049), R (р=0,045) и OD (р=0,021). Выявленное снижение этих показателей говорит об улучшении функции устойчивости и равновесия. Оценка динамики показателей тренажера «Мячики» у пациентов 2-й группы достоверных различий не выявила, т. е. количество допущенных ошибок при выполнении задания на тренажере после лечения существенно не изменилось — 2,67±2,60 и 2,29±1,78 до и после лечения соответственно (р=0,779). Полученные результаты говорят о более выраженном улучшении функции равновесия и координации движений у пациентов 1-й группы в результате восстановительного лечения с применением стабилотренинга по сравнению с пациентами 2-й группы, получавшими только базисную терапию.

Обсуждение

Результаты клинической оценки по стандартизированным шкалам и наличие отчетливого снижения изучаемых параметров стабилограмм говорят о высоком реабилитационном потенциале больных в отношении восстановления статолокомоторных функций и эффективности процесса реабилитации с применением стабилотренинга с БОС у пациентов с ИИ в вертебрально-базилярной системе. Стабилотренинг с БОС не только позволяет осуществлять моторную реабилитацию, но и оказывает положительное влияние на когнитивные функции и психоэмоциональное состояние пациентов [9, 10], что нашло подтверждение в данной работе. Имеются работы, посвященные применению стабилометрического тренинга в различные периоды ИИ [11]. Наше исследование дает основание полагать, что применение стабилотренинга с БОС в составе комплексных реабилитационных мероприятий является наиболее целесообразным в раннем восстановительном периоде ИИ, поскольку максимальный эффект при восстановлении утраченных функций достигается в течение данного временного интервала, в то время как на острейший и острый периоды приходится наибольшая частота экстрацеребральных осложнений и летальных исходов ввиду нестабильности состояния пациентов, что подтверждается результатами и других клинических исследований [12, 13].

Заключение

Вышеизложенные данные позволяют говорить о многофункциональности методики стабилометрии и рекомендовать ее не только в качестве лечебного средства и информативного диа­гностического метода в отношении широкого спектра нарушенных функций с автоматическим расчетом основных параметров, но и как инструмент оценки эффективности восстановительных мероприятий с возможностью разработки индивидуальной программы реабилитации постинсультных больных. Стабилотренинг с БОС обеспечивает большие возможности реабилитации, способствуя скорейшему восстановлению нарушенных функций, улучшению самообслуживания и социальной адаптации пациентов по сравнению с эффектом базисной терапии.