Клинические
особенности различных форм гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни в возрастном аспекте

О. А.
Денисова, М. А. Ливзан, А. П. Денисов

Оценены
особенности клинической картины в зависимости
от формы гастроэзофагеальной рефлюксной
болезни (эрозивная, неэрозивная) у лиц
пожилого возраста в открытом когортном
проспективном контролируемом исследовании.

Ключевые слова: Актуальная тема,
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь,
Диагностика, Неэрозивная рефлюксная болезнь,
Особенности, Пожилые пациенты, Эрозивная
рефлюксная болезнь,

Актуальность медико-демо­гра­фических проблем
здоровья пожилых людей в России с каждым годом
возрастает [1, 2]. Лица пожилого и старческого
возраста нуждаются в особых медицинских
подходах [3, 4]. Болезни пищеварительного
тракта часто встречаются у пожилых, а их
клинические проявления, осложнения и лечение
могут отличаться от таковых у больных молодого
и среднего возраста. Одним из наиболее
распространенных заболеваний органов
пищеварения во всех возрастных группах
является гастроэзофагеальная рефлюксная
болезнь (ГЭРБ).

Цель исследования: оценить особенности
клинической картины в зависимости от формы
ГЭРБ (эрозивная, не­эрозивная) у лиц пожилого
возраста в открытом когортном проспективном
контролируемом исследовании.

Материалы и методы исследования

Для достижения поставленной цели обследовано
110 пациентов с ГЭРБ, отвечающих следующим
критериям включения: возраст старше 18 лет,
подписанное информированное согласие, для
женщин детородного возраста адекватная
контрацепция. Критериями исключения были:
терминальная фаза любого заболевания,
обострение язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки, злокачественное
новообразование любой локализации, осложненное
течение рефлюксной болезни (пищевод Барретта,
стеноз пищевода), а также повышенная
чувствительность или невосприимчивость к
терапии омепразолом в анамнезе, низкая
комплаентность, беременность.

Все пациенты разделялись на две возрастные
группы, равные по количеству: основная группа
— лица в возрасте 60–86 лет (из них 56,4%
мужчин, 43,6% женщин), группа сравнения —
25–59 лет (85,5% и 14,5% соответственно).
Средний возраст пожилых пациентов составил
70,12 ± 2,9 года, пациентов до 60 лет 44,88 ±
2,2 года соответственно. После деления на
возрастные группы пациенты разделялись на две
подгруппы. С неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ)
— по 34 человека в каждой подгруппе (НЭРБ 1-я
группа — пожилые пациенты, НЭРБ 2-я группа —
пациенты молодого и зрелого возраста) и
эрозивной рефлюксной болезнью (ЭРБ) — 21
человек соответственно (ЭРБ 1-я группа —
пожилые, ЭРБ 2-я группа — пациенты молодого и
зрелого возраста).

Диагноз ГЭРБ ставился на основании клинической
картины, данных эндоскопического исследования
и суточной рН-метрии в соответствии со
«Стандартом специализированной медицинской
помощи при гастро­эзофагеальной рефлюксной
болезни», утвержденным приказом МЗиСР РФ № 722
н от 09.11.2012 г. и стандартами «Диагностика
и терапия кислотозависимых заболеваний, в том
числе и ассоциированных с Helicobacter pylori»
(5-е Московское соглашение) [5].

Статистическую обработку материала проводили
на персональном компьютере с использованием
статистических функций, опций «Анализ данных»
и пакета прикладных программ SPSS 12.0. Для
сравнительной характеристики полученных
результатов и выявления основных
закономерностей течения ГЭРБ использовались
критерий t Стьюдента, критерий соответствия χ2 (хи-квадрат)
Пирсона, корреляционный анализ.

Результаты исследования и их обсуждение

У пожилых пациентов заболеваемость ГЭРБ
наиболее часто регистрировалась в возрастном
диапазоне от 60 до 69 лет, с последующим
уменьшением распространенности заболевания с
возрастом (табл. 1).

Таблица 1. Распределение
пациентов с различными формами ГЭРБ по
возрастным группам

Полученные результаты совпадают с данными
английской базы данных врачей общей практики
[6], а также результатами крупного
эпидемиологического исследования, проведенного
в Норвегии и включавшего более 65 000
обследованных [7].

Во всех возрастных подгруппах в нашем
исследовании превалировали пациенты мужского
пола с максимальным соотношением к женскому
полу в группе пациентов до 60 лет со значимыми
статистическими различиями только в подгруппе
пациентов с НЭРБ.

Как видно из табл. 2, большинство пациентов с
эрозивным эзофагитом составляли курящие (71,4%
в подгруппе старше 60 лет и 76,2% в подгруппе
до 60 лет), страдающие избыточной массой тела
и ожирением (76,2% и 81,0% соответственно). В
то время как при НЭРБ доля пациентов с
избыточной массой тела, курящих была
значительно меньше.

Таблица 2. Характеристика
групп, исследуемых больных (в %)

Далее был проведен анализ частоты и степени
выраженности основных клинических симптомов у
пациентов с ЭРБ, НЭРБ в возрастном аспекте
(табл. 3).

Таблица 3. Основные
жалобы пациентов с ГЭРБ в исследуемых
подгруппах (в баллах)

Примечание: 0 баллов — отсутствие симптомов, 1
балл — слабо выраженный симптом, 2 балла —
умеренный.

Большинство пожилых пациентов с ЭРБ
предъявляли жалобы на кашель (90,5% в
подгруппе пожилых, 4,8% в подгруппе молодого и
зрелого возраста), регургитацию (85,7% и 95,2%
соответственно), изжогу (81,0% и 100,0%).
Установлена прямая корреляционная связь между
уровнем кашля и следующими симптомами: изжогой
(r_xy = 0,270, p < 0,05), отрыжкой (r_xy =
0,453, p < 0,001), дисфагией (r_xy =
0,265, p < 0,005). Тогда как у пациентов с НЭРБ преобладали жалобы на отрыжку (97,1% в подгруппе пожилых, 85,3% в подгруппе молодого и зрелого возраста), регургитацию (76,5% и 44,1% соответственно), изжогу (53,0% и 59,0%). При этом отмечалась более выраженная отрыжка (до 60 лет — 2,1 ± 0,16, старше 60 лет — 2,4 ± 0,11), которая при эрозивном эзофагите встречалась достоверно реже. Таким образом, из полученных результатов можно сделать вывод об отсутствии взаимосвязи между выраженностью жалоб и формой ГЭРБ. Тем не менее более характерными клиническими симптомами ЭРБ у пожилых являются кашель (р < 0,001), а также ретростернальная боль (р < 0,001) и дисфагия (р < 0,05) умеренной степени выраженности, что можно расценить как специфическое проявление течения ЭРБ у пожилых. Напротив, у пациентов до 60 лет с ЭРБ преобладала изжога максимальной степени выраженности (р < 0,05). Кроме вышеперечисленного, пациентов с ГЭРБ беспокоили многочисленные жалобы со стороны других органов и систем. Так, у четверых пожилых пациентов с НЭРБ с болями в области сердца болевой синдром первоначально был расценен как проявление ишемической болезни сердца. Однако неоднозначность характера этих болей, отсутствие характерной иррадиации, четкой связи с физической нагрузкой, изменчивость в течение дня, после еды, а также ночью, вариабельность продолжительности от нескольких минут до нескольких часов не укладывались в стандартную картину данного заболевания. Болевой синдром сочетался с выраженной эмоциональной лабильностью (неоднократная смена настроения, плаксивость, немотивированные страхи), головокружением, головной болью. Эти пациенты до выявления эрозивного эзофагита длительно амбулаторно обследовались у кардиолога (Эхо-КГ, ЭКГ, холтер-мониторирование ЭКГ — отрицательные результаты) и получали лечение стенокардии стандартными антиангинальными препаратами без значительного клинического эффекта. Диагноз ГЭРБ в этом случае был окончательно верифицирован благодаря проведению рентгенологического исследования пищевода с контрастированием, фиброгастродуоденоскопии и пищеводной

рН-метрии. По данным суточной
рН-метрии была выявлена статистически значимая
взаимосвязь степени выраженности болевого
синдрома и длительности наиболее
продолжительного рефлюкса (r_xy =
0,620, p < 0,001), что было расценено как проявление гипомоторной дискинезии пищевода с кардиалгией. В последующем после назначения антисекреторных препаратов пациенты отметили значительное улучшение самочувствия, с постепенным уменьшением выраженности болевого синдрома. При анализе сопутствующих жалоб из статистически значимых проявлений у пожилых следует отметить нарушение стула в виде запоров (в 66,2% случаев при НЭРБ, в 37,1% при ЭРБ), в сочетании с повышенным газообразованием (в 58,8% и 52,4% соответственно), вследствие сниженной моторики кишечника на фоне ослабления моторной функции пищевода и желудка, а также билиарной патологии (табл. 4).

Таблица 4. Сопутствующие
жалобы пациентов ГЭРБ в исследуемых группах (в
%)

Большинство пациентов пожилого возраста
беспокоило нарушение сна (в 67,6% случаев при
НЭРБ, в 66,7% при ЭРБ) по причине либо
основного заболевания (ГЭРБ), либо
сопутствующей энцефалопатии (23,5% и 19,0%
соответственно). Частые жалобы на головную
боль были ассоциированы, как правило, с
эпизодами повышения артериального давления (у
76,4% пациентов с НЭРБ, у 61,9% с ЭРБ) или
синдромом вертебральных артерий на фоне
шейного остеохондроза (87,2% и 91,4%
соответственно).

Согласно исследованиям российских и зарубежных
ученых большое количество жалоб со стороны
других органов и систем у пожилых пациентов с
ГЭРБ в большинстве случаев связано как с
высокой частотой полиморбидности, так и с
сопутствующей психической дезадаптацией,
обусловленной хроническим рецидивирующем
течением заболевания. Так, согласно
результатам трехлетнего исследования в Дании
(56 поликлиник, 212 900 пациентов) у 74-летних
пациентов уровень полиморбидности составлял
59,2% [8]. Причем у молодых рефлюксная болезнь
сочеталась преимущественно с заболеваниями
гепатопанкреатодуоденальной зоны, а у лиц
пожилого и старческого возраста с
заболеваниями сердечно-сосудистой системы
(ишемическая болезнь сердца, артериальная
гипертензия) [9], которые отягощали течение
ГЭРБ.

Таким образом, исходя из вышесказанного,
различные формы ГЭРБ имеют свои клинические
особенности в пожилом возрасте, которые
необходимо учитывать при диагностике и выборе
тактики лечения. Наиболее характерными
клиническими симптомами ЭРБ у пожилых являются
ретростернальная боль, дисфагия и кашель. Из
неспецифических жалоб у больных ГЭРБ старше 60
лет в исследуемых подгруппах (НЭРБ, ЭРБ)
преобладали жалобы на нарушение стула, боль в
области сердца, головную боль, нарушение сна.

Литература
 

1. Ливзан М.А., Кононов А.В. Клинические и
   фармакоэкономические аспекты антисекреторной
   терапии гастроэзофагеальной рефлюксной
   болезни // Экспериментальная и клиническая
   гастроэнтерология. 2004. № 4. С. 55–61.
2. Пустозеров В.Г. Проблемы профилактики
   преждевременного старения // Практическая
   гериатрия. 2010. С. 49–52.
3. Ляпин В.А. Социально значимая патология
   населения крупного промышленного центра //
   Социальная гигиена, экономика и управление
   здравоохранением им. Н. А. Семашко:
   бюллетень. М., 2003. Вып. 10. С. 145–148.
4. Ляпин В.А. Здоровье населения
   промышленного центра Западной Сибири //
   Сибирь-Восток. 2003. Т. 67, № 7. С. 17–19.
5. Стандарты диагностики и лечения
   кислотозависимых и ассоциированных с
   Helicobacter pylori заболеваний.
   Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь //
   Вестник практического врача. Спецвыпуск.
   2013. № 3. С. 6–9.
6. Ruigomez A. et al. Natural history of
   gastroesophageal reflux disease diagnosed in
   UK general practice // Aliment. Pharmacol.
   Th er. 2004. Vol. 20. P. 751–760.
7. Johnson D.A., Fennerty M. B. Heartburn
   severity underestimates erosive esophagitis
   severity in elderly patients with
   gastroesophageal reflux disease //
   Gastroenterology. 2004. Vol. 126, № 3. P.
   660–664.
8. Van OOstrom S.H., Pikavet H.C., van
   Gelder et al. Multimorbidity and comorbidity
   in the Dutch population — data from general
   practices // BMC Public. Health. 2012. Vol.
   12. P. 715–717.
9. Зверева С.И. Клинические варианты
   течения гастроэзофагеальной рефлюксной
   болезни // Медицинский альманах. 2012. № 1.
   С. 34–38.

Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru