Дифференциальный диагноз острых диарейных инфекций и острого
аппендицита

Т. С. Леванчук
П. Г. Филиппов, доктор медицинских наук, профессор
О. Л. Огиенко, кандидат медицинских наук
ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

В настоящее время кишечные инфекции продолжают занимать ведущие позиции среди
острых бактериальных заболеваний человека. В то же время большое количество
различных заболеваний протекает под маской острых диарейных инфекций (ОДИ).
Перед врачами инфекционистами, работающими в отделениях пищевых токсикоинфекций
(ПТИ), стоит непростая задача дифференциальной диагностики ОДИ и острой
хирургической патологии. Так, по данным Л. Е. Бродова (2001 г.), в течение 5 лет
среди лиц, направленных на госпитализацию в ИКБ № 2 г. Москвы с диагнозом острой
диарейной инфекции, в 1902 случаях диагностирован острый аппендицит (ОА) [1].

ОА остается самой частой причиной оперативных вмешательств на органах брюшной
полости. В течение жизни около 7–12% населения высокоразвитых стран заболевает
ОА, при этом 75% составляют лица моложе 33 лет [2].

В г. Москве в течение последних 20 лет (с 1991 по 2010 г.) удельный вес
неотложной хирургической помощи по поводу ОА остается на высоком уровне и
составляет 49,1% [3]. ОА является наиболее распространенным заболеванием среди
пациентов с острой хирургической патологией органов брюшной полости.

Клиника ОА хорошо изучена, в то же время в 10–20% случаев клиническая картина
ОА нетипична и примерно в половине случаев острый аппендицит сопровождается
диарейным синдромом [4, 5]. Показано, что диарейный синдром при ОА может быть
связан с ферментопатией, нетипичным расположением червеобразного отростка, его
размерами, наличием хронических заболеваний ЖКТ, синдромом раздраженной кишки и
другими причинами. Также нельзя забывать, что ОА может быть осложнением острых
диарейных инфекций (по данным Л. Е. Бродова, 2001, ОА развился у 2,7% больных
ПТИ и сальмонеллезом [1], что еще более усложняет дифференциальный диагноз).
Поэтому врач-инфекционист особенно акцентирован на то, чтобы не пропустить
острую хирургическую патологию, которой чаще всего, как отмечено выше, является
ОА у больных с подозрением на ОДИ.

В доступной нам литературе мы не встретили работ, которые показывали бы
возможность на основании «стандартных» методов обследования пациентов провести
достоверный дифференциальный диагноз между ОА с диарейным синдромом и ОДИ в
первые дни болезни.

В связи с вышесказанным, целью данной работы является выявление признаков
острого аппендицита у больных, поступивших в инфекционный стационар с диагнозом
острой диарейной инфекции в первые 24 часа от начала болезни.

Материалы и методы исследования

Исследованы данные 460 пациентов, поступивших в 2011–2013 гг. в отделение
пищевой токсикоинфекции ИКБ № 2 г. Москвы с направительным диагнозом ОДИ в
первые 24 часа от начала заболевания.

Исходя из критериев включения и исключения, окончательно включено в
исследование 260 пациентов: основную (первую) группу составили 116 пациентов с
окончательным диагнозом ОА, в группу сравнения вошли 144 человека: группа 2.1 —
86 пациентов с окончательным диагнозом «ПТИ неуточненная», группа 2.2 — 58
пациентов с окончательным диагнозом «сальмонеллез, гастроинтестинальная форма».

Критериями включения в группы явились: 1 — возраст пациентов от 16 до 40 лет;
2 — поступление в стационар в первые 24 часа от начала заболевания с диагнозом
ОДИ; 3 — наличие диагноза «ПТИ неуточненная», «сальмонеллез,
гастроинтестинальная форма», «острый аппендицит» на момент выписки из
стационара.

Критериями исключения явились: 1 — наличие значимой сопутствующей хронической
патологии (соматических и хронических инфекционных заболеваний); 2 — постоянный
прием химических и растительных препаратов.

В дальнейшем был проведен статистический анализ двух исследуемых групп.
Изучали данные анамнеза болезни, клинические, лабораторные, инструментальные
данные. Оценивали 74 признака: 24 клинических и 50 лабораторных (данные общего и
биохимического анализа крови, анализа мочи, анализа кислотно-основного
состояния, бактериологического анализа кала на сальмонеллы). При сравнении
клинических и лабораторных показателей учитывали данные, полученные при
поступлении в стационар (в первые сутки госпитализации).

Для определения различий между группами использовали статистическую программу
SPSS 17.0.

Результаты и обсуждение

В основной группе на догоспитальном этапе (скорая медицинская помощь — СМП)
ОА был заподозрен у 65 из 116 больных (56%), направительный диагноз был
сформулирован как «ПТИ? Острый аппендицит?». В ИКБ № 2 в приемном отделении ОА
был заподозрен у 26 из 116 больных (22%). 22 пациента основной группы были
госпитализированы из приемного отделения в хирургическое, 94 пациента направлены
в отделение пищевой токсикоинфекции.

В группе сравнения на догоспитальном этапе (СМП) ОА был заподозрен у 38 из
144 больных (26%); в приемном отделении ИКБ № 2 диагноз ОА был поставлен 19 из
144 больных (13%), и эти больные были переведены в хирургическое отделение, где
диагноз ОА не подтвердился.

При первичном осмотре в отделении пищевой токсикоинфекции в основной группе
диагноз ОА был заподозрен у 41 из 94 больных (44%), эти больные переведены в
хирургическое отделение в течение первых суток пребывания в стационаре. 53 из 94
(56%) больных в первые сутки пребывания в отделении (до 48 часов от начала
болезни) диагноз ОА установлен не был. Таким образом, в течение 48 часов от
начала болезни диагноз ОА не был установлен 53 из 116 (46%) больных.

Симптомы раздражения брюшины у больных основной группы, поступивших в
отделение пищевой токсикоинфекции, расценивались как сомнительные у 14 из 94
больных (15%), положительные — у 16 (17%) и у 64 (68%) не были выявлены. У 22
пациентов, которые поступили в хирургическое отделение, минуя отделение пищевой
токсикоинфекции, симптомы расценивались как сомнительные у 4 больных (18%),
положительные — у 9 (41%), у 9 (41%) не были выявлены.

В группе сравнения симптомы раздражения брюшины расценивались как
сомнительные у 12 больных из 144 (8%), положительные — у 10 (7%) и у 122 (85%)
были отрицательные.

Таким образом, симптомы раздражения брюшины выявлялись при поступлении в
стационар в обеих группах, при этом в основной группе симптомы раздражения
брюшины расценивались как сомнительные и/или положительные чаще, чем в группе
сравнения (43/116, 37% и 22/144, 15% соответственно). Можно предположить, что,
вероятно, в части случаев имело место ошибочное выявление симптомов вследствие
влияния «человеческого фактора». Это лишний раз говорит о том, что, помимо
симптомов раздражения брюшины, необходимо учитывать и другие клинические и
лабораторные признаки.

Далее представлены некоторые результаты статистического анализа клинических и
лабораторных данных больных исследуемых групп.

В табл. 1 представлены клинические данные больных основной группы и группы
сравнения.

Стоит отметить, что в первые 48 часов болезни у больного, поступившего с
подозрением на ОДИ, при отсутствии четких аппендикулярных симптомов и симптомов
раздражения брюшины заподозрить ОА по клиническим данным довольно
затруднительно. Вялая перистальтика, отсутствие обезвоживания, а также, в
меньшей степени, отсутствие жидкого стула в первый день болезни являются
клиническими признаками, позволяющими заподозрить острый аппендицит у пациентов,
поступивших с подозрением на ОДИ. Из всех перечисленных клинических симптомов
наибольшее значение имеет вялая перистальтика, тем более что при классических
острых диарейных инфекциях перистальтика, как правило, активирована.

В табл. 2 представлены лабораторные показатели, по которым выявлены
достоверные различия между группами.

При сравнении данных лабораторных исследований больных выявлены некоторые
отличия. Более высокий лейкоцитоз и увеличение количества сегментоядерных
нейтрофилов чаще регистрируются у больных с острым аппендицитом. Вероятнее всего
это характеризует более выраженную общую и местную воспалительную реакцию у
пациентов данной группы. Особенно интересным оказалось повышение уровня глюкозы
крови у больных ОА, что можно связать со снижением концентрации инсулина и
активацией глюконеогенеза у больных с острой хирургической патологией [4, 6].
Умеренное относительное повышение рН крови у больных с острым аппендицитом можно
объяснить более частым поверхностным дыханием у этих пациентов, достоверным этот
признак оказался при сравнении основной группы с больными пищевой
токсикоинфекцией (буферные основания между группами не отличались).

Каждый из выявленных клинических и лабораторных показателей имеет свою
диагностическую ценность, но в отдельности эти показатели не позволяют с высокой
степенью вероятности проводить дифференциальный диагноз между ОА и ОДИ, хоть
каждый из признаков обладает высокой чувствительностью, специфичностью и
диагностической точностью.

Для повышения эффективности индивидуального анализа были оценены возможные
комбинации 3 признаков в исследуемых группах:

• количество лейкоцитов крови ≥ 14 × 10⁹/л);
• уровень глюкозы крови ≥ 6 ммоль/л;
• ослабление перистальтики.

Комбинация всех трех признаков была выявлена в основной группе у 34 из 116
(29%) больных. В группе сравнения эта комбинация не была выявлена ни в одном
случае (р = 0,000). Также высоко значимой оказалась комбинация высокого
количества лейкоцитов и уровня глюкозы крови (58/116, 50% в основной группе,
2/144, 1,4% в группе сравнения, р = 0,001), которая в 50% случаев позволяла
заподозрить острый аппендицит в первые сутки госпитализации. Среди больных
основной группы, у которых при поступлении в отделение не были выявлены симптомы
раздражения брюшины (73 человека), комбинация всех трех признаков выявлена в 24
случаях (33%), а сочетание количества лейкоцитов крови ≥ 14 × 10⁹/л и
уровня глюкозы крови ≥ 6 ммоль/л — в 30 случаях из 73 (41%).

Заключение

В данной работе показано, что, используя только «стандартные» методы
диагностики, примерно у половины пациентов с ОА, поступивших в инфекционный
стационар с подозрением на острую диарейную инфекцию, в первые 48 часов от
начала болезни можно с высокой степенью вероятности заподозрить острый
аппендицит. Примерно у каждого третьего пациента это можно сделать в отсутствие
аппендикулярных симптомов.

На основании результатов данной работы изначальное предположение о
возможности улучшения дифференциальной диагностики между острым аппендицитом и
острыми диарейными инфекциями, используя «стандартные» методы исследования,
представляется справедливым. Особенно это важно для диагностики острого
аппендицита у больных с нестандартным течением данного заболевания, которые
нередко поступают в инфекционный стационар с подозрением на острую диарейную
инфекцию.

Выводы

1. Значимыми дополнительными диагностическими признаками для проведения
   дифференциального диагноза между острым аппендицитом и острой диарейной
   инфекцией является комбинация признаков: количество лейкоцитов ≥ 14 × 10⁹/л
   и уровень глюкозы крови ≥ 6 ммоль/л, а также ослабление перистальтики.
2. Примерно у каждого третьего пациента комбинация признаков количество
   лейкоцитов ≥ 14 × 10⁹/л и уровень глюкозы крови ≥ 6 ммоль/л
   выявлена в отсутствие аппендикулярных симптомов.

Литература

1. Ющук Н. Д., Бродов Л. Е. Острые кишечные инфекции: диагностика и
   лечение. М.: Медицина, 2001. 304 с.
2. Кузин М. И. Хирургические болезни. М.: Медицина, 2006. 778 с.
3. Ермолов А. С. Неотложная и специализированная хирургическая
   помощь // Хирург. 2012. № 4. С. 6–8.
4. Стоногин С. В., Дворовенко Е. В., Чаплин В. А. Острый аппендицит
   при инфекционных заболеваниях // Актуал. вопр. клинич. ж.-д. медицины. 2000.
   Т. 5. С. 348–354.
5. Ющук Н. Д., Луцевич О. Э., Бродов Л. Е. Дифференциальная
   диагностика острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и острых
   кишечных инфекций. // Медицинская газета. 2000. № 98. С. 8–9.
6. Акжигитов Г., Белов И. Острый аппендицит // Медицинская газета.
   17 сентября 2004 г. № 73.

Статья опубликована в журнале

Лечащий Врач