Введение
Эозинофильный фасциит — это системное заболевание склеродермической группы, характеризующееся уплотнением кожи и фасций конечностей, реже — туловища. Заболевание впервые описано L.E. Shulman в 1974 г. [1]. Редкая встречаемость данной патологии и небольшое количество публикаций о ней не позволяют накопить достаточно данных для более объемного понимания клинического течения заболевания и уточнения эпидемиологических данных. Еще в конце прошлого века исследователи заявили, что эозинофильный фасциит является самостоятельным заболеванием склеродермической группы с определенным характерным комплексом симптомов. Клиническое своеобразие эозинофильного фасциита обусловлено особенностями течения воспаления соединительной ткани кожи и оболочек сосудов с другими механизмами развития заболевания [2]. В 2019 г., к моменту публикации диагностических критериев эозинофильного фасциита, в Японии зафиксировано около 100 случаев [3]. В России к настоящему времени описаны единичные случаи этого заболевания. В основном заболевают взрослые в возрасте от 20 до 60 лет. Чаще болезнь развивается у мужчин.
Сложности в постановке диагноза эозинофильного фасциита связаны с тем, что клиническая и морфологическая картина заболевания очень схожа с проявлениями при системной склеродермии. Однако поражение внутренних органов при эозинофильно м фасциите развивается на протяжении длительного времени.
Дебют эозинофильного фасциита часто бывает острым, во многих случаях возникает после тяжелых физических упражнений или травмы. Первоначальные симптомы, связанные с эозинофильным фасциитом, включают боль, отек и пигментацию кожи, в первую очередь рук и ног. Вовлеченная в процесс кожа может краснеть, иметь локальное повышение температуры, утолщаться и уплотняться. Со временем кожа может потерять эластичность и приобрести характерную древесную, бугристую текстуру или текстуру апельсиновой корки. Характерной чертой являются неглубокие бороздки на коже, которые проходят e2доль нижележащих вен [4]. Прогрессирующие воспалительные изменения кожи совместно с изменением фасций при эозинофильном фасциите часто вызывают ограничение подвижности конечностей и формирование контрактур. У больных могут развиться неспецифические симптомы, характерные для общевоспалительных реакций, такие как усталость, снижение массы тела, повышение температуры, астения. При этом мышечная сила обычно не страдает, а уровень креатинфосфокиназы остается нормальным [4, 5]. При вовлечении предплечий возникает синдром запястного канала, вызванный сдавлением срединного нерва, характеризующийся ощущением онемения, покалывания, жжения, боли и слабости в кисти [6]. Симптомы медленно прогрессируют и со временем могут затруднить сжимание кулака или захват мелких предметов. Неспецифические симптомы связаны с повышением маркеров воспаления, таких как СОЭ и уровень С-реактивного белка (СРБ). В начале заболевания в периферической крови фиксируется эозинофилия, которая быстро нивелируется на фоне терапии и впоследствии может не выявляться [5].
Одним из важных диагностических методов эозинофильного фасциита является патогистологическое исследование кожного биоптата. Биопсия выполняется на всю толщу дермы с подкожно-жировой клетчаткой, подлежащих соединительных тканей с захватом фасции. При гистологическом исследовании обнаруживается выраженное утолщение фасции за счет грубоволокнистого фиброза и склероза с воспалительной продуктивной инфильтрацией из лимфоцитов, гистиоцит eeв и плазмоцитов. Появление в инфильтрате эозинофилов типично для ранних стадий эозинофильного фасциита, но является не постоянным признаком и определяется в половине наблюдений [3]. В дерме также определяются очаги фиброза и склероза, умеренно выраженная хроническая воспалительная инфильтрация, преимущественно периваскулярная. В ряде случаев при эозинофильном фасциите выявляется атрофия потовых желез, лимфоидные фолликулы с герминативными центрами.
Для эозинофильного фасциита нехарактерны поражение внутренних органов, развитие синдрома Рейно, поражение кистей и стоп. С учетом различий в тактике фармакологической терапии для достижения успехов в лечении необходима точная постановка диагноза. Для диагностики эозинофильного фасциита в мире используют различные методы визуализации: МРТ, позитронно-эмиссионную томографию, УЗИ [7–9]. A. Akesson et al. [10] в течение нескольких лет изучали мягкие ткани у больных склеродермией. Было показано, что увеличение толщины и эхогенности кожи при УЗИ позволяет заподозрить эозинофильный фасциит у пациентов склеродермической группы [10]. Однако в последнюю версию диагностических критериев по визуализации эозинофильного фасциита включена только МРТ. Несколько лет назад Японской дерматологической ассоциацией были опублик eeваны диагностические критерии эозинофильного фасциита [3]:
Большой критерий: симметричное склеротическое поражение 4 конечностей (в отсутствие феномена Рейно и системного склероза).
Малые критерии: фиброз подкожной клетчатки, соединительной ткани с утолщением фасции и клеточной инфильтрацией эозинофилами и моноцитами по данным гистологического исследования биоптата кожи с фасцией; утолщение фасций по данным МРТ.
Наличие большого критерия и хотя бы одного из малых критериев позволяет верифицировать заболевание [3].
Представляем собственное клиническое наблюдение пациента с эозинофильным фасциитом (согласие пациента на публикацию его персональных данных получено).
Клиническое наблюдение
Мужчина, 44 года, европеоидной расы, с осени 2019 г. после перенесенной респираторной инфекции отметил появление болей в голенях, ощущение натяжения, стягивания, отек и пигментацию кожи голеней. С июля 2020 г. у пациента отмечался субфебрилитет 37,2–37,5 °С, появилось уплотнение сухожилий на левом предплечье, прогрессировало уплотнение кожи голеней. В сентябре 2020 г. в общем анализе крови обращали на себя внимание эозинофилия 22% (1,8 тыс./мкл), увеличение СОЭ до 43 мм/ч и уровня СРБ до 59,7 мг/л. Пациент наблюдался у терапевта амбулаторно, неоднократно проводилось обследование на инфекционные и паразитарные заболевания. Выявлен описторхоз, проведено лечение празиквантелом, однако улучшения состояния не отмечалось. В ноябре 2020 г. пациент обратился к ревматологу с жалобами на боли в мышцах голеней, голеностопных суставах, на ограничение движений в голеностопных и лучезапястных суставах, онемение, ощущение покалывания в кистях. При объективном осмотре выявлено уплотнение кожи голеней и предплечий без феномена Рейно. На голенях: очаги гиперпигментации и отека кожи с очаговой алопецией (рис. 1), отмечались невозможность собрать кожу в складку, болезненность при пальпации пигментированных участков, ограничение объема движений в голеностопных суставах. На верхних конечностях: уплотнение кожи предплечий, контурирование сухожилий и вен дистальных отделов предплечий, значительное ограничение движений в лучезапястных суставах.
При лабораторном обследовании выявлено повышение относительного (до 13%) и абсолютного (до 0,7 тыс./мкл) показателя эозинофилов, СОЭ — 32 мм/ч, СРБ — 57,04 мг/л; креатинфосфокиназа — в пределах референсных значений. Маркеры аутоиммунных заболеваний: ревматоидный фактор, антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду, антитела к ДНК, антинуклеарные антитела были отрицательными. Рентгенография кистей и стоп выявила сужение суставных щелей, умеренный субхондральный склероз, остеофиты. Специфичны f5 рентгенологических симптомов, характерных для склеродермической группы заболеваний, выявлено не было. Общее обследование для поиска органной патологии (спирография и рентгенография грудной клетки, эхокардиография, УЗИ внутренних органов, фиброгастроскопия), нефрологическое обследование отклонений не caвыявили. При УЗИ мягких тканей отмечены следующие изменения: отек подкожной клетчатки на задней поверхности голени и изменение типичной эхоструктуры ахиллова сухожилия (рис. 2). На голени и дистальных отделах бедер были обнаружены гипоэхогенные ободки вокруг сухожилий (рис. 3), утолщение фасций не менее чем в 2 раза (рис. 4А), феномен «трамвайного пути», что ярко демонстрирует расслоение фасции из-за отека. На сонограмме запястья — повышение эхогенности тканей вокруг срединного нерва (рис. 5).
При МРТ был выявлен отек подкожной клетчатки голеней и предплечий, мышц на протяжении и в местах прикрепления фасций, межфасциальных пространств без признаков жировой дегенерации.
Пациенту была выполнена биопсия кожно-мышечного лоскута в области голени. При патоморфологическом исследовании выявлены признаки воспаления в дерме, фасциях и мышцах: гипертрофия, «огрубление» и гомогенизация соединительнотканных волокон, лимфомакрофагальные инфильтраты, формирование очагов фиброза (рис. 6–8).
В стационаре пациенту М. инициирована терапия преднизолоном 0,5 мг/кг и метотрексатом в дозе 10 мг/нед. под контролем безопасности терапии. В динамике через 1 мес. пациент отметил уменьшение скованности в вовлеченных суставах, пигментации и незначительное уменьшение отека кожи. Лабораторные маркеры воспаления пришли в норму: эозинофилы — 1,7% (0,14 тыс./мкл), СОЭ — 6 мм/ч, СРБ — 2,7 мг/л. При дальнейшей оценке анализов никаких отклонений от референсных значений у пациента не выявлялось.
Через 3 мес. наблюдалась положительная клиническая динамика: увеличение объема движений в голеностопных и лучезапястных суставах по субъективным ощущениям на 30%, уменьшение онемения кистей, значительное уменьшение пигментации кожи. По данным УЗИ мягких тканей наблюдалось уменьшение утолщения межмышечных фасций (рис. 4B) не менее чем в 2 раза по сравнению с исходными значениями, частичное исчезновение феномена «трамвайных путей», в области запястных каналов — исчезновение гиперэхогенного ободка (рис. 5B). Клинически отмечалось купирование жалоб на онемение кистей.
Так как у пациента М. наметилась положительная динамика, то в плановом порядке была увеличена доза метотрексата до 17,5 мг/нед., а доза преднизолона снижена до 15 мг/сут. При отсутствии обострений эозинофильного фасциита на фоне терапии — прогноз благоприятный, ожидаемый эффект от терапии — практически полное разрешение симптомов заболевания.
Обсуждение
В настоящее время не разработаны единые международные рекомендации по терапии эозинофильного фасциита. Решение о терапевтической тактике принимается на основании предшествующего опыта [5]. Поскольку эозинофильный фасциит относится к склеродермической группе заболеваний, ключевым моментом при выборе терапии является анализ эффективности лечения, проводимого при различных формах склеродермии. Первой линией (и неотъемлемой частью) терапии эозинофильного фасциита являются системные глюкокортикоиды в дозе 20–60 мг/сут. Титрация дозы основана на уменьшении клинических проявлений. При благоприятном течении терапия может быть прекращена в течение 1–2 лет.
A. Londoño Correa et al. [6] наблюдали пациентку с эозинофильным фасциитом, у которой случилось обострение на фоне терапии стероидами и метотрексатом. Ремиссии удалось добиться на фоне пульс-терапии стероидами (метилпреднизолон 500 мг внутривенно капельно 3 сут) с поcледующим назначением таблетированной формы препарата и циклофосфана в кумулятивной дозе 5 г и последующим уходом на микофенолата мофетил 2 г. E.B. Lamback et al. [11] представили клиническое наблюдение с достигнутым положительным эффектом лечения за 1 год. Вначале была проведена пульс-терапия метилпреднизолоном 1 г внутривенно 3 сут, далее назначен преднизолон 60 мг/сут и метотрексат 15 мг/нед. [11]. A. Bukiej et al. [12] описали случай эозинофильного фасциита, при котором оказались неэффективны стероиды, а уменьшения клинических проявлений заболевания удалось достигнуть на фоне терапии циклоспорином в начальной дозе 5 мг/кг с последующим снижением дозы до 2,5 мг/кг. A.F. Nahhas et al. [13] сообщили об эффективности стероидов в сочетании с метотрексатом и двух циклов ритуксимаба по 2 инфузии на цикл по 1 г. Данная схема применена после отсутствия эффекта от пульс-терапии метилпреднизолоном, лечения микофенолатом, внутривенным иммуноглобулином, циклофосфамидом, гидроксихлорохином и с использованием различных вариантов фототерапии. S.R. Kim et al. [14] представили клиническое наблюдение эффективности терапии эозинофильного фасциита тофацитинибом 5 мг 2 р/сут и метотрексатом в дозе 10 мг/нед. Препараты были назначены после констатации отсутствия эффекта 60 мг преднизолона в течение 6 мес. [14]. E. Tkachenko et al. [15] опубликовали исследование об эффективности микофенолата мофетила у 14 пациентов с эозинофильным фасциитом. С. Romano et al. [16] добились стабилизации заболевания при использовании PUVA-терапии у 3 пациентов с неэффективностью и непереносимостью цитостатиков.
С учетом положительного мирового опыта применения метотрексата в лечении различных форм склеродермии, согласно обновленным рекомендациям Европейской антиревматической лиги по лечению системного склероза [17, 18] в качестве цитостатика у представленного нами пациента был выбран доступный и удобный в использовании таблетированный метотрексат в стартовой дозе 10 мг (с последующим увеличением до 17,5 мг/нед.). На фоне применения данного препарата мы зафиксировали положительную динамику клинической картины.
В публикациях последнего десятилетия имеется достаточное количество упоминаний об использовании УЗИ как вспомогательного и вполне убедительного метода визуализации мягких тканей [9, 10]. Проведение УЗИ в серошкальном режиме, с использованием линейных высокочастотных датчиков, позволяет визуализировать поверхностные мягкие ткани [19]. В представленном нами наблюдении показана сопоставимость выявляемости ключевых патологических феноменов (отек мягких тканей и фасций, наличие жидкости вокруг сухожилий) по результатам МРТ и УЗИ. Однако оценка степени отека мышечной ткани в таких случаях сложна (или достаточно субъективна) по УЗИ из-за того, что при симметричном поражении конечностей нет возможности сделать сравнение со здоровой стороной. Данные УЗИ не входят в диагностические критерии эозинофильного фасциита. Однако неоспоримыми преимуществами УЗИ перед МРТ являются: бόльшая доступность исследования, возможность выполнения на приеме, практически полное отсутствие противопоказаний к исследованию по сравнению с МРТ, дешевизна исследования, возможность более частого применения для более точной визуальной оценки состояния фасций при динамической оценке на фоне терапии. Весомым преимуществом является возможность использования УЗИ при выборе места проведения биопсии. Таким образом, включение ультразвуковых признаков в критерии диагностики эозинофильного фасциита позволяет упростить постановку диагноза и своевременно начать терапию. Считаем возможным включить УЗИ в рекомендации по диагностике эозинофильного фасциита и мониторингу эффективности терапии этого заболевания.
Заключение
Эозинофильный фасциит и его осложнения часто протекают под маской других заболеваний: апластической анемии, аутоиммунной гемолитической анемии, атопического дерматита, идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, миелодиспластического синдрома и др. Кроме типичных лабораторных показателей (эозинофилия, гипергаммаглобулинемия и повышенная СОЭ) в диагностике эозинофильного фасциита необходимо учитывать данные УЗИ и МРТ. Причем с учетом безопасности и доступности УЗИ этот метод диагностики можно использовать и для мониторинга эффективности терапии указанного заболевания. Как правило, клинические и лабораторные показатели улучшаются на фоне приема системных кортикостероидов, однако некоторые пациенты, как в представленном клиническом наблюдении, оказываются резистентными к стероидной терапии. Поэтому к стартовому курсу терапии добавляют такие препараты, как циклоспорин, циклофосфамид или метотрексат, что позволяет добиться положительной динамики.
Сведения об авторах:
Акимова Анна Александровна — врач-ревматолог отделения ревматологии, м.н.с. лаборатории патологии соединительной ткани НИИКЭЛ — филиала ИЦиГ СО РАН; 630060, Россия, г. Новосибирск, ул. Тимакова, д. 2; ORCID iD 0000-0003-1099-3256.
Травин Михаил Андреевич — к.м.н., патологоанатом, заведующий лабораторией функциональной морфологии лимфатической системы НИИКЭЛ — филиала ИЦиГ СО РАН; 630060, Россия, г. Новосибирск, ул. Тимакова, д. 2; ORCID iD 0000-0001-6385-5784.
Летягина Елена Алексеевна — к.м.н., заведующая отделением ревматологии, с.н.с. лаборатории патологии соединительной ткани НИИКЭЛ — филиала ИЦиГ СО РАН; 630060, Россия, г. Новосибирск, ул. Тимакова, д. 2; ORCID iD 0000-0002-6275-2924.
Королев Максим Александрович — к.м.н., заместитель руководителя НИИКЭЛ — филиала ИЦиГ СО РАН; 630060, Россия, г. Новосибирск, ул. Тимакова, д. 2; ORCID iD 000-0002-4890-0847.
Контактная информация: Акимова Анна Александровна, e-mail: anya-zemtsova@mail.ru.
Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах и методах.
Конфликт интересов отсутствует.
Статья поступила 19.01.2022.
Потупила после рецензирования 11.02.2022.
Принята в печать 11.03.2022.
About the authors:
Anna A. Akimova — rheumatologist of the Department of Rheumatology, Junior Research Fellow of the Laboratory of Connective Tissue Pathology, Research Institute of Clinical and Experimental Lymphology, the branch of the Research Center of Cytology and Genetics, the Siberian Branch
of the Russian Academy of Sciences; 2, Timakov str., Novosibirsk, 630060, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-1099-3256.
Mikhail A. Travin — C. Sc. (Med.), forensic pathologist, Head of the Laboratory of Functional Morphology of the Lymphatic System, Research Institute of Clinical and Experimental Lymphology, the branch of the Research Center of Cytology and Genetics, the Siberian Branch of the Russian Academy of Sciences; 2, Timakov str., Novosibirsk, 630060, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-
6385-5784.
Elena A. Letyagina — C. Sc. (Med.), Head of the Rheumatology Department, Senior Researcher of the Laboratory of Connective Tissue Pathology, Research Institute of Clinical and Experimental Lymphology, the branch of the Research Center of Cytology and Genetics, the Siberian Branch
of the Russian Academy of Sciences; 2, Timakov str., Novosibirsk, 630060, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-6275-2924.
Maxim A. Korolev — C. Sc. (Med.), Deputy Head of the Research Institute of Clinical and Experimental Lymphology, the branch of the Research Center of Cytology and Genetics, the Siberian Branch of the Russian Academy of Sciences; 2, Timakov str., Novosibirsk, 630060, Russian Federation; ORCID iD 000-0002-4890-0847.
Contact information: Anna A. Akimova, e-mail:
anya-zemtsova@mail.ru.
Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.
There is no conflict of interests.
Received 19.01.2022.
Revised 11.02.2022.
Accepted 11.03.2022.
.
Информация с rmj.ru
Загрузка...
