Рационализация терапии вагинальных инфекций — выбор гинеколога | Селихова М.С., Костенко Т.И., Смольянинов А.А.

Введение

Слизистые оболочки нижних половых путей женщины представляют собой главные ворота для входа инфекции и играют фундаментальную роль в патогенезе первичной инфекции. К механизмам физиологической защиты влагалища относятся естественная десквамация эпителия, бели и кислая среда [1]. Слущивание поверхностных клеток многослойного плоского эпителия, покрывающего стенки влагалища и экзоцервикса, приводит к высвобождению гликогена, необходимого для жизнедеятельности лактобактерий. Именно лактобактерии продуцируют молочную кислоту и перекись водорода и формируют физиологический микробиом влагалища. За счет лактата снижается рН влагалища до уровня, губительного для патогенов, а перекись водорода оказывает прямое бактерицидное действие. Нормальная бактериальная флора влагалища находится в состоянии антагонизма с большинством патогенов и препятствует восходящему проникновению их во внутренние половые органы женщины [2–4].

Нарушение нормальной экосистемы влагалища играет ключевую роль в возникновении воспалительных заболеваний органов малого таза у женщины, которые наиболее часто диагностируются в возрасте 21–27 лет, а каждый пятый случай выявляется у женщин моложе 19 лет [5]. Особую тревогу вызывает тот факт, что, по данным исследователей, риск воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) среди девушек-подростков в возрасте 15–19 лет составляет от 1% до 8% [6]. По данным О.Г. Путинцева и соавт. [7], «омоложение» данной патологии в последнее десятилетие происходит за счет измененного полового поведения девочек-подростков и молодых женщин в возрасте 15–24 лет. Важно отметить, что сексуальные отношения вне брака с возможной частой сменой полового партнера приводят к изменению микрофлоры влагалища, не обязательно воспалительного характера, но как результат этих изменений формируются дисбиотические нарушения. Именно бактериальный вагиноз, который трактуется как полимикробный невоспалительный синдром, наиболее часто служит причиной патологических выделений из половых путей с неприятным запахом, что заставляет женщину обращаться к врачу [8–10]. Сочетание бактериального вагиноза с кандидозом — безусловный лидер в структуре нарушений влагалищного микробиоценоза, обусловливающих такие жалобы, как зуд и жжение, дискомфорт и боль во время или после половых контактов (диспареуния) [11–13].

Актуальные подходы к лечению и профилактике вагинальных инфекций

Значение различных микроорганизмов в формировании и поддержании нормальной микроэкосистемы влагалища является предметом изучения и, нередко, дискуссий. Если раньше доминировало мнение о безусловном преобладании в микробиоме влагалища различных видов лактобактерий, то в настоящее время доказано, что у 20–30% здоровых женщин микрофлора влагалища представлена в основном условно-патогенными микроорганизмами [14]. С другой стороны, среди возбудителей вульвовагинитов все чаще стала преобладать условно-патогенная флора, что затрудняет трактовку полученных результатов микробиологических исследований и верификацию возбудителя в каждом конкретном случае.

На протяжении длительного времени в связи с этим существовало мнение о необходимости использовать при лечении вульвовагинальных инфекций комбинированные препараты, включающие в состав антибиотик широкого спектра действия и метронидазол, а также противогрибковый компонент [15–17].

За счет сложного состава препаратов для локальной терапии вульвовагинитов действительно достигается неплохой эффект при лечении острого процесса, однако основной проблемой в настоящее время является все возрастающая частота рецидивирующего течения болезни, которое диагностируется у 30% пациенток в течение года. Именно частые рецидивы патологических выделений из половых путей приводят к проблемам в сексуальной сфере, формированию депрессивных состояний, оказывают негативное влияние на работоспособность, сон и качество жизни в целом [18, 19].

Чрезмерно широкое применение антибиотиков при вульвовагинальных инфекциях способствовало формированию резистентности патологической микрофлоры и увеличению частоты рецидивов, при этом антибиотики — это единственная группа лекарственных препаратов, эффективность которых уменьшается со временем. Кроме того, все антибиотики подавляют рост лактобактерий и снижают местную иммунную защиту, что также способствует рецидивирующему течению вульвовагинитов [20, 21].

Появление антибиотикорезистентности привело к тому, что применение препаратов даже первого ряда становится проблематичным. Наиболее часто выявляется резистентность к часто используемым антибиотикам, таким как цефалоспорины III поколения, ампициллин, ингибиторозащищенные пенициллины. Даже абсолютные патогены в настоящее время способны противостоять тетрациклинам, что создает проблему в терапии инфекций, передающихся половым путем [22, 23].

Распоряжением от 25 сентября 2017 г. № 2045-р Российское правительство утвердило стратегию борьбы с антибиотикорезистентностью на период до 2030 г. [24]. Таким образом, к критериям выбора оптимального препарата для местного лечения вагинальных инфекций различной этиологии помимо широкого спектра противомикробного действия добавилось сведение к минимуму развития антибиотикорезистентности. Именно поэтому все большее внимание врачей привлекают препараты, в состав которых вместо антибиотика включен антисептик, по эффективности не уступающий антимикробным средствам и при этом не вызывающий привыкания в течение длительного применения [25, 26]. В отличие от многих антибиотиков современные катионные антисептики не оказывают подавляющего действия на лактобациллы влагалища и не снижают местный иммунитет [24]. В настоящее время доказательная база высокой эффективности антисептиков признана экспертами Международного союза по борьбе с инфекциями, передаваемыми половым путем (International Union against Sexually Transmitted Infections, IUSTI), и Всемирной организации здравоохранения [9, 10].

Проведенные сравнительные исследования указывают на более низкий процент нежелательных явлений при применении антисептика, чем при применении метронидазола и клиндамицина [27]. Отмечается целесообразность комбинированной двухэтапной терапии бактериального вагиноза и вульвовагинитов с использованием антисептика на первом этапе и препарата, восстанавливающего и поддерживающего нормальный микробиом влагалища, — на втором [19].

Для сохранения нормального микробиома влагалища принципиально важна также целостность эпителия, которая может быть нарушена не только при воспалительных процессах и травме, но и при неадекватных гигиенических мероприятиях.

В настоящее время в арсенале врача акушера-гинеколога имеется препарат, в состав которого входят хорошо зарекомендовавший себя антисептик хлоргексидин и декспантенол в качестве репаранта. Это комбинированный препарат Депантол®, суппозитории вагинальные, содержащий хлоргексидин (16 мг) и декспантенол (100 мг). Антисептик хлоргексидин обладает широким спектром противомикробного действия, эффективен против грамположительных и грамотрицательных бактерий, а также подавляет кандиды и простейшие [28, 29]. Принципиальным его отличием от антибиотиков широкого спектра действия является благоприятное влияние на параметры местного иммунитета за счет снижения уровня провоспалительных цитокинов и увеличения уровня интерферонов [29]. Кроме того, в исследованиях, проведенных в последние годы, убедительно доказано отсутствие негативного влияния хлоргексидина на пул лактобактерий биотопа влагалища. Клеточная стенка лактобактерий содержит ферменты (альдолазы и фосфокетолазы), препятствующие сорбции хлоргексидина на поверхности, в связи с чем он не может оказать повреждающего действия. Именно этим объясняется тот факт, что хлоргексидин, нормализуя местный иммунитет, сохраняет лактобациллы [29].

В сравнительном исследовании, в котором изучались клиническая эффективность и влияние на уровень лактобактерий в процессе лечения пациенток с бактериальным вагинозом хлоргексидина биглюконата и метронидазола, было показано, что частота выделения строгих неспорообразующих микроорганизмов после проведенного курса лечения заметно снизилась (с 8,6% до 4,5% для гарднерелл и с 11,4% до 3,0% для бактероидов) в обеих группах, однако у пациенток, получавших хлоргексидин, высеваемость лакто- и бифидобактерий не только не снизилась, но и существенно повысилась в сравнении с исходным уровнем [29].

Негормональный противовоспалительный компонент декспантенол способен нормализовать клеточный метаболизм, ускорять митоз и увеличивать прочность коллагеновых волокон, стимулировать репаративные процессы и восстановление целостности слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Именно эта особенность препарата позволила ряду исследователей применить его при лечении цервицитов, а также в комплексе реабилитационных мероприятий после деструктивных методов терапии у пациенток с патологией шейки матки, которые показали высокую его эффективность [30, 31].

При большом разнообразии препаратов для лечения бактериального вагиноза и вульвовагинальных инфекций большинство из них не могут быть применены во время беременности. Вместе с тем распространенность бактериального вагиноза у беременных, по данным отечественных авторов, составляет 15–37%, а зарубежные исследователи указывают 37–40% [2, 12, 32, 33]. Согласно инструкции по медицинскому применению Депантол® разрешен к применению при любом сроке беременности, а также у кормящих матерей [34]. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о высокой эффективности комбинированного препарата в лечении бактериального вагиноза у беременных перед родами. В ходе исследования отмечено отсутствие нежелательных явлений, а также хорошая переносимость препарата [35, 36].

В настоящее время накоплены убедительные данные по высокой эффективности и безопасности применения комбинированного препарата, содержащего хлоргексидин и декспантенол, для лечения вагинита и цервицита различной этиологии, в том числе и у беременных женщин. Уникальное сочетание антисептика хлоргексидина и репаранта декспантенола обеспечивает высокую эффективность лечения за счет широкого спектра противомикробного действия, сохранения собственной лактофлоры, поддержания уровня местного иммунитета и обеспечения целостности эпителия влагалища.

Заключение

Нормальная экосистема влагалища служит первой линией защиты репродуктивных органов женщины от воспалительных заболеваний. Вместе с тем именно дисбиоз влагалища и вульвовагиниты как причины патологических выделений из половых путей являются наиболее частым поводом обращения пациентки к акушеру-гинекологу амбулаторного звена. Учитывая полиэтиологичность вагинальных инфекций, при выборе лечебного средства предпочтение отдается комбинированным препаратам, как правило, включающим антибиотик, антимикотик и, нередко, глюкокортикостероид. Такой сложный состав, безусловно, способен охватить весь спектр возбудителей, однако при этом резко подавляются лактобациллярная флора и местный иммунитет, что способствует развитию рецидивов заболевания в течение 3–6 мес. Кроме того, столь широкое применение антибиотиков привело к развитию резистентности патогенной флоры, и все чаще антибиотики оказываются малоэффективными. В сложившейся ситуации на первые позиции выходят антисептики, обладающие таким же широким спектром действия, но к которым не развивается привыкание даже при длительном использовании. Наиболее изученным и доказавшим свою эффективность в акушерстве и гинекологии является антисептик хлоргексидин, отличительная черта которого заключается в высокой противомикробной способности сохранять нормальный уровень лактобацилл и не подавлять местный иммунитет. Поэтому все большее внимание врачей привлекает комбинированный препарат, в состав которого входят антисептик хлоргексидин и репарант декспантенол, усиливающий репаративные процессы, что способствует восстановлению поврежденной при воспалении целостности слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Проведенные в последние годы многочисленные рандомизированные и наблюдательные исследования убедительно доказали высокую эффективность, безопасность и хорошую переносимость комбинированного препарата при лечении вульвовагинитов различной этиологии, а также дисбиоза влагалища как в репродуктивном, так и перименопаузальном и постменопаузальном периодах. Следует подчеркнуть, что в связи с доказанной безопасностью комбинации хлоргексидина и декспантенола это один из немногих препаратов для лечения вагинальных инфекций, в инструкции к которому отмечена возможность применения при беременности и кормлении.

Таким образом, уникальное сочетание современного антисептика и репаранта позволяет отнести этот комбинированный препарат к препаратам выбора при лечении дисбиоза влагалища и вульвовагинальных инфекций в репродуктивном, мено- и постменопаузальном периодах, а также во время беременности и лактации.

Благодарность


Редакция благодарит компанию STADA за оказанную помощь в технической редактуре настоящей публикации.

Сведения об авторах:

Селихова Марина Сергеевна — д.м.н., профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО ВолгГМУ Минздрава России; 400131, Россия, г. Волгоград, пл. Павших борцов, д. 1; ORCID iD 0000-0002-4393-6111.

Костенко Татьяна Ивановна — к.м.н., доцент, доцент кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО ВолгГМУ Минздрава России; 400131, Россия, г. Волгоград, пл. Павших борцов, д. 1; ORCID ID 0000-0001-5203-3400.

Смольянинов Александр Александрович — аспирант кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО ВолгГМУ Минздрава России; 400131, Россия, г. Волгоград, пл. Павших борцов, д. 1; ORCID iD 0000-0002-4113-0771.

Контактная информация: Селихова Марина Сергеевна, e-mail: selichovamarina@yandex.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: авторы не имеют финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 05.11.2021.

Поступила после рецензирования 30.11.2021.

Принята в печать 23.12.2021.

Статья принята в печать и будет размещена в номере РМЖ. Мать и дитя. 2022 г. Т.5,№1.