Контроль симптомов аллергического ринита у взрослых лиц в Российской Федерации: результаты онлайн-опроса | Ненашева Н.М., Шиленкова В.В.

Введение

Аллергический ринит (АР) — самая распространенная форма хронического ринита и самое распространенное аллергическое заболевание у детей и взрослых. Заболеваемость АР варьирует от 10% до 40% в зависимости от гео­графического местоположения [1], а по данным российских эпидемиологических исследований — от 10% до 24% в зависимости от региона проживания [2]. Вместе с тем, по данным официальной статистики Минздрава России, лишь 305 974 пациента имели диагноз АР в 2017 г., что составляло 0,21% [3], т. е. официальные данные о распространенности заболевания, основанные на обращаемости пациентов, в десятки раз ниже действительных значений и не отражают серьезность проблемы в полной мере.

АР — воспалительное заболевание, в основе которого лежит IgE-опосредованная аллергическая реакция, развивающаяся в слизистой оболочке носа в ответ на воздействие аллергенов окружающей среды и проявляющаяся ринореей, чиханием, зудом в носу, нарушением носового дыхания и, иногда, обоняния.

Многочисленные клинические исследования и ежедневная практика свидетельствуют о выраженном отрицательном влиянии симптомов АР на качество жизни пациентов, их обычную ежедневную активность, когнитивные функции, настроение и сон [4–6]. Кроме этого, важность проблемы АР обусловлена его тесной связью с такими заболеваниями, как бронхиальная астма, острый и хронический риносинусит, аллергический конъюнктивит, экссудативный средний отит [2, 7, 8].

В международном документе «Аллергический ринит и его влияние на астму» (ARIA) [9] подчеркивается, что число тяжелых, рефрактерных или смешанных форм АР возрастает в последнее время и представляет собой существенное социально-экономическое бремя [10]. Кроме того, было замечено, что более половины пациентов принимают несколько лекарств, но многие из них не удовлетворены контролем симптомов АР [11]. Наконец, поскольку АР считается нетяжелым и тривиальным заболеванием, многие пациенты не обращаются за медицинской помощью для постановки диагноза и назначения соответствующей терапии, пользуются советами фармацевтов или занимаются самолечением [12], используют биодобавки и гомеопатические средства [13]. Вместе с тем в настоящее время для контроля симптомов АР доступны современные фармакологические препараты, такие как оральные и топические (интраназальные) антигистаминные препараты второго поколения (ИнАГП II), интраназальные кортикостероиды (ИнГКС), антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛР) (монтелукаст), комбинированные препараты ИнАГП/ИнГКС или АГП/АЛР, аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) и даже биологическая терапия (омализумаб) в случаях тяжелого АР [2]. АГП II считаются препаратами первой линии в лечении АР, многие из них доступны в нашей стране без рецепта врача, так же как и некоторые ИнГКС. Кроме этого, деконгестанты, кромоны тоже можно приобрести без рецепта врача.

Таким образом, несмотря на существование национальных и международных рекомендаций [2, 14], в целом АР недооценивается, часто плохо контролируется и неадекватно лечится. Требуется активное распространение информации об АР среди медицинского сообщества, прежде всего врачей-педиатров, терапевтов и врачей общей практики, а также среди пациентов. Но для этого необходимо понимание состояния проблемы в нашей стране.

С целью определить, как пациенты с АР оценивают свое состояние, насколько успешно контролируют симптомы, к кому и когда обращаются по поводу симптомов АР, было проведено исследование в форме онлайн-интервью среди взрослых лиц, приобретавших в аптеках различных городов РФ (с населением более 500 тыс.) лично для себя лекарственные препараты для лечения АР в период с апреля по август 2020 г.

Материал и методы

Онлайн-интервью состояло из 30 вопросов, общая продолжительность его составила 10–15 мин. Для оценки выраженности и тяжести отдельных симптомов АР (заложенность носа, насморк / выделения из носа, чихание, зуд в носу, кашель), а также глазных симптомов и общих симптомов (общее недомогание, сонливость, головная боль) использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ), представляющую собой шкалу в виде линейки от 0 до 10 баллов (от 0 до 10 см), где 0 — отсутствие симптомов, а 10 — максимально выраженные симптомы АР. ВАШ удобна для пациентов и врачей, поскольку проста и интуитивно понятна (не требует обучения). ВАШ может использоваться в качестве ценного инструмента для документирования степени выраженности и контроля симптомов, а также контроля эффективности лечения. Результаты, полученные с помощью ВАШ, характеризуются хорошей воспроизводимостью, высокой чувствительностью и подходят для повседневного использования [15–17].

В исследование было включено 328 взрослых респондентов, являющихся покупателями лекарственных препаратов для терапии АР (АГП и/или ИнГКС), добровольно согласившихся на онлайн-интервью. 164 респондента приобретали препарат(ы) по рекомендации врача, 164 — выбирали препарат(ы) самостоятельно.

Характеристика респондентов:

Мужчины и женщины в возрасте 18–55 лет (69% — женщины и 31% — мужчины), 76% респондентов были в возрасте от 26 до 45 лет.

Все респонденты имели симптомы АР за последние 6 мес. и помнили свое состояние в связи с АР; все приобретали препараты для себя лично.

Большинство (56%) имели доход 20–50 тыс. руб./мес.

Опрос проводился в следующих регионах РФ: Москва — 32%, Санкт-Петербург — 20%, Южный федеральный округ (ФО) — 15%, Приволжский ФО — 7%, Сибирский ФО — 7%, Уральский ФО — 7%, Центральный ФО — 7%, Дальневосточный ФО — 6%.

Результаты исследования

Тяжесть и восприятие симптомов АР

Как показали результаты опроса, у 56% респондентов имеет место персистирующий характер течения АР, т. е. симптомы возникают более 4 дней в неделю и более
4 нед. в году. 44% респондентов имели интермиттирующий АР, т. е. симптомы АР возникали менее 4 дней в неделю или менее 4 нед. в году. 60% респондентов страдают сезонным АР, 40% респондентов — круглогодичным АР.

Оценка степени тяжести АР показала, что у 17% респондентов симптомы выражены в легкой форме, у 52% — в умеренной. 26% респондентов отмечают интенсивные симптомы и нарушение дневной активности и сна. У 5% респондентов заболевание имеет крайне тяжелую степень, т. е. симптомы значительно ухудшают качество жизни.

Оценка продолжительности АР показала, что треть респондентов страдают заболеванием от 2 до 5 лет, еще треть — от 5 до 10 лет. Симптомы АР беспокоят с детства более 20% опрошенных. Таким образом, давность заболевания примерно половины респондентов превышает 5 лет.

В течение последнего обострения АР большинство респондентов беспокоили все перечисленные симптомы. Заложенность носа, насморк, чихание и глазные симптомы — самые распространенные из них и встречаются более чем у 90% респондентов (рис. 1).

Анализ выраженности симптомов показал, что заложенность носа беспокоит сильно и очень сильно 68% респондентов, аналогичная степень выраженности симптомов отмечается у 67% опрошенных с насморком и у 58% — с чиханием. В меньшей степени респондентов беспокоят сухой кашель, головная боль и сонливость. Сухой кашель как симптом отсутствует у 27% опрошенных.

В таблице 1 представлена выраженность симптомов АР, оцененная респондентами по ВАШ. Как видно из этой таблицы, главная триада симптомов АР (заложенность носа, ринорея и чихание) у абсолютного большинства респондентов соответствует средней или тяжелой степени тяжести (>5 баллов по ВАШ). Проявления отечности и заложенности носа значимо связаны со степенью влияния АР на качество жизни респондентов: чем сильнее проявления, тем тяжелее в целом оценивают свое заболевание опрошенные. Несмотря на то, что часть респондентов воспринимали свое заболевание как легкое, 44% из них страдали заложенностью носа сильно и очень сильно, о чем свидетельствует оценка симптома по ВАШ. 85% респондентов в группе с тяжелыми симптомами АР отметили сильную и очень сильную заложенность носа. Нарушение обоняния также значимо чаще отмечали респонденты с тяжелыми симптомами АР. Среди респондентов, воспринимающих свое заболевание как легкое или умеренное, около трети страдали ухудшением обоняния. Данный показатель в группе респондентов с интенсивными проявлениями АР был выше в 1,7 раза (53%), в группе с очень сильными проявлениями — выше в 2,3 раза (73%). Выраженность глазных симптомов также была выше у респондентов с интенсивными проявлениями АР — у них сильная слезоточивость, покраснение глаз и зуд отмечались значимо чаще (34%), чем у респондентов с легкими проявлениями АР (14%).

Следует отметить, что сопутствующие назальным симптомам неназальные проявления АР, такие как общее недомогание, головная боль, сонливость, значимо чаще беспокоили респондентов со среднетяжелыми и тяжелыми симптомами заболевания, ухудшающими качество жизни. Сухой кашель беспокоил 51% респондентов в последний эпизод АР очень слабо / слабо или умеренно. 27% респондентов не отметили кашля в последний эпизод АР. Значимой разницы в оценке респондентами последнего проявления сухого кашля в зависимости от степени тяжести АР не выявлено. Таким образом, связь между интенсивностью кашля и оценкой степени влияния АР на качество жизни не выявлена.

На рисунке 2 представлено восприятие АР участниками опроса. 51% респондентов отметили, что АР означает для них наличие определенных симптомов: заложенность и насморк/ринорея (23%), чихание (20%), зуд носа/глаз/горла (10%). Треть респондентов при описании своей аллергии упоминали особенности самочувствия: 13% чувствуют себя плохо, 6% — неприятно и неудобно, 6% — тяжело дышат, состояние тяжелое, 12% респондентов отметили, что чувствовали себя вполне терпимо.

Обращение за медицинской помощью и выбор препарата для лечения АР

Результаты исследования показывают, что частота обращения к врачу по поводу АР является достаточно низкой (рис. 3). 95% респондентов посещают врача по поводу заболевания АР не чаще 1 раза в год, при этом 48% опрошенных обращаются к врачу очень редко (1 раз в несколько лет). Около половины опрошенных из числа когда-либо обращавшихся к врачу в настоящий момент только придерживаются назначенного лечения и не ходят к специалистам во время обострений. 40% респондентов обращаются к врачу периодически в случае более тяжелого обострения заболевания. 73% респондентов из общего числа опрошенных не обращались за консультацией врача в последний эпизод заболевания, а придерживались при покупке препарата рекомендации, данной врачом некоторое время назад. При этом 64% респондентов были на приеме у врача более 1 года назад, а 34% — от 2 до 5 лет назад. Среди потребителей, купивших лекарственный препарат без назначения врача (n=164), 48% респондентов никогда не обращались к врачу для получения рекомендаций по лечению АР.

На момент обращения к врачу 76% респондентов симптомы АР беспокоили значительно, при этом 29% имели очень сильные проявления заболевания.

Оценка комплаентности респондентов показала, что 63% из них следуют рекомендациям врача, 34% — делают это иногда, а 3% — редко.

В отношении рекомендаций по выбору препарата 54% респондентов доверяют фармацевтам, при этом 9% респондентов — на 100% (рис. 4). 70% респондентов скорее доверяют или полностью доверяют фармацевтам при выборе препаратов для лечения АР. В основном респонденты аргументируют доверие тем, что фармацевты являются профессионалами, т. е. почти врачами (51%), также фармацевты имеют опыт, общаются с покупателями и знают, что рекомендуют врачи в тех или иных случаях (14%). Только 7% респондентов скорее не доверяют или полностью не доверяют фармацевтам, аргументируя это заинтересованностью фармацевтов в продаже как можно более выгодных для аптеки препаратов.

При отсутствии рекомендации врача респонденты выбирают лекарственный препарат на основании консультации с фармацевтом и ближайшим окружением (родственниками, друзьями). В целом 36% опрошенных прибегали к рекомендации фармацевтов при последней покупке лекарственного препарата для лечения АР, около половины опрошенных воспользовались советами родственников и друзей. 23% респондентов изучали отзывы о препаратах в сети Интернет, но данный источник не является основным.

Как показал опрос, 43% респондентов не обращались за консультацией к врачу в последний эпизод обострения АР, т. к. привыкли пользоваться препаратом, который обычно помогает справляться с АР. Большинство респондентов данной группы подбирали препарат по совету друзей и родственников (63%).

10% респондентов не обращались за консультацией к врачу, т. к. считают, что аллергия — это хроническое заболевание, от которого невозможно избавиться полностью. Другие причины необращения к врачу включали отсутствие времени, сложность попадания на прием к специалисту, отсутствие финансовых возможностей, пандемию COVID-19 и др.

В таблице 2 представлены лекарственные препараты, которые приобрели респонденты в целом и в зависимости от наличия/отсутствия рекомендаций врача.

Обсуждение

Настоящее исследование было проведено среди 328 взрослых респондентов, отмечавших симптомы АР за последние полгода, половина из которых приобретала препарат(ы) для лечения АР в аптеках разных регионов РФ по рекомендации врача, а другая половина выбирала препарат(ы) самостоятельно. У большинства респондентов (56%) симптомы АР были персистирующими, при этом 60% респондентов страдают сезонным АР, 40% — круглогодичным АР. 52% респондентов имели легкую форму АР, т. е. симптомы легкие или умеренные и в целом не нарушали дневную активность и сон. Однако, несмотря на нетяжелую форму АР, главная триада симптомов АР (заложенность носа, ринорея и чихание), оцененная по ВАШ, у абсолютного большинства респондентов соответствует средней или тяжелой степени тяжести (>5 баллов по ВАШ) и свидетельствует об отсутствии контроля. Более чем треть опрошенных (31%) испытывали сильные или очень сильные симптомы АР, нарушавшие дневную активность и сон. Полученные нами результаты полностью корреспондируют с данными современных исследований по оценке тяжести АР с применением нескольких вопросников, ВАШ и даже кластерного анализа. Результаты исследований свидетельствуют, что около трети пациентов с АР имеют легкие симптомы, треть — среднетяжелые и еще треть — тяжелые симптомы АР [18].

Проведенное исследование показало, что сильно и очень сильно респондентов (>7 баллов по шкале ВАШ) беспокоят такие симптомы, как заложенность носа (68%), насморк (67%), чихание (58%). Проявления отечности и заложенности носа оказались значимо связаны со степенью влияния АР на качество жизни респондентов: чем сильнее проявления, тем тяжелее в целом оценивают свое заболевание респонденты. Такие же данные отмечены в других исследованиях.

В частности, в одном из европейских клинических исследований пациенты с АР отмечали, что самый мучительный симптом АР — заложенность носа [7]. О ее влиянии на качество сна сообщалось в исследованиях, проведенных и в детской, и во взрослой популяции [5]. До 43% пациентов с АР просыпаются с чувством усталости, в связи с чем они подвергаются высокому риску развития депрессии и тревоги [5]. Одно из исследований, проведенных в США и включавших взрослых пациентов с хроническим ринитом (n=2873, из них 699 с АР) и лиц без ринита (n=1447), демонстрирует, что у пациентов с симптомами хронического ринита относительный риск формирования умеренной и умеренно тяжелой формы депрессии был выше на 42% и 64% соответственно, чем у пациентов без ринита [19].

Вторым значимым симптомом АР, который отметили респонденты, была ринорея или насморк. Именно заложенность носа и ринорея прежде всего влияют на качество жизни пациентов с АР, что отметили наши респонденты, так же как и пациенты из других исследований [7].

К сожалению, результаты исследования показывают, что частота обращения к врачу по поводу АР является очень низкой. 95% респондентов посещают врача по поводу заболевания АР не чаще 1 раза в год, при этом 48% из них обращаются к врачу 1 раз в несколько лет. Среди потребителей, купивших лекарственный препарат без назначения врача (n=164), 48% респондентов никогда не обращались к врачу для получения рекомендаций по лечению АР. Как правило, обращение к врачу связано с выраженными симптомами АР, что отметили 76% респондентов. Рекомендация фармацевта и ближайшего окружения служит основанием для выбора препарата в отсутствие рекомендации врача.

Что касается выбора препаратов для лечения АР, то 95% респондентов приобрели АГП. Более 70% респондентов выбрали сосудосуживающие препараты, причем независимо от наличия или отсутствия рекомендаций врача, что свидетельствует по-прежнему об избыточном потреблении деконгестантов пациентами с АР. 37% респондентов приобрели ИнГКС, при этом доля потребителей гормональных спреев значимо больше в группе выбравших препарат по рекомендации врача (57%), чем в группе выбравших препарат самостоятельно (26%). Результаты европейских исследований также говорят, что наиболее частым выбором среди препаратов различных фармакологических групп для лечения АР являются АГП и ИнГКС. В частности, в многоцентровом итальянском исследовании, включившем 2788 взрослых пациентов с АР, наиболее часто применяемыми препаратами оказались оральные АГП (77,1%), на втором месте были ИнГКС (60,8%), затем АЛР и ИнАГП (14,8% и 12,7% соответственно), а вот деконгестанты применяли только 4,2% пациентов [20], что существенно ниже доли наших респондентов (71%).

Настоящее исследование продемонстрировало важность оценки выраженности симптомов АР с помощью ВАШ. Тип и тяжесть отдельных симптомов АР могут варьировать от пациента к пациенту, и оценка по ВАШ выраженности каждого из симптомов и контроля в целом может сориентировать в выборе стартовой терапии или увеличения/уменьшения объема терапии. Алгоритм выбора фармакотерапии АР у подростков и взрослых, предложенный экспертами ARIA 2020 [14], построен с учетом оценки симптомов по ВАШ. В случае оценки по ВАШ >5 баллов и при стартовой терапии АР, а также у пациентов, уже получающих лечение, следует выбирать либо ИнГКС, либо ИнГКС + ИнАГП [14]. Как показали исследования, комбинация ИнГКС и пероральных АГП не имеет преимуществ по сравнению с монотерапией ИнГКС [14, 21, 22], тогда как комбинация ИнГКС и ИнАГП более эффективна по сравнению с монотерапией ИнГКС [14]. Кроме того, комбинированные препараты ИнГКС и ИнАГП начинают действовать в течение нескольких минут [14]. Согласно современным российским клиническим рекомендациям [2] и рекомендациям ARIA 2020 [14] пациентам с среднетяжелыми и тяжелыми симптомами АР и доминированием заложенности носа целесообразно рассмотреть терапию комбинацией ИнГКС + ИнАГП. В нашем опросе лидирующим симптомом была заложенность носа, возможно, этим объясняется такой высокий процент выбора деконгестантов респондентами, т. к. пероральные АГП не могут эффективно контролировать этот симптом. Важным для пациента с АР является и скорость наступления эффекта препарата, поэтому для большинства страдающих неконтролируемыми симптомами АР и выраженной заложенностью носа препаратом выбора оказывается комбинация ИнГКС + ИнАГП.

Заключение

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что по крайней мере треть взрослых респондентов страдают от выраженных или очень выраженных симптомов АР, нарушающих дневную активность и сон. Самым проблемным и значимым симптомом, который отметили большинство респондентов, является заложенность носа. В целом респонденты с предполагаемым диагнозом АР недооценивают свое заболевание, редко обращаются к врачу, в отношении лечения предпочитают следовать рекомендациям родственников и друзей или фармацевтов. Приоритетным выбором в терапии являются АГП, независимо от наличия или отсутствия рекомендации врача. На втором месте, увы, оказались деконгестанты, на третьем — ИнГКС. Проблема отсутствия контроля АР среди взрослых в нашей стране очевидна и требует активного участия медицинского и фармацевтического сообщества для ее решения.

Сведения об авторах:

Ненашева Наталья Михайловна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой аллергологии и иммунологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; 123995, Россия, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1; ORCID iD 0000-0002-3162-2510.

Шиленкова Виктория Викторовна — д.м.н., профессор, ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России; 150000, Россия, г. Ярославль, ул. Революционная, д. 5; ORCID iD 0000-00018553-0489.

Контактная информация: Ненашева Наталья Михайловна, e-mail: 1444031@gmail.com. Источник финансирования и конфликт интересов: исследование проведено Аналитической компанией «АРЭНСИ фарма» при финансовой поддержке ООО «Гленмарк Импэкс». Статья поступила 01.02.2021, поступила после рецензирования 18.02.2021, принята в печать 05.03.2021.

About the authors:

Natalia M. Nenasheva — Dr. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Allergology and Immunology of the Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; 2/1, Barrikadnaya str., Moscow, 125993, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-3162-2510.

Viktoria V. Shilenkova — Dr. of Sci. (Med.), Professor, Yaroslavl State Medical University; 5, Revolutsionnaya str., Yaroslavl, 150000, Russian Federation; ORCID iD 0000-00018553-0489.

Contact information: Natalia M. Nenasheva, e-mail: 1444031@gmail.com. Financial Disclosure and Conflict of interests: the study was conducted by the Analytical Company “RNC Pharma” with the financial support of “Glenmark Impex” LLC. Received 01.02.2021, revised 18.02.2021, accepted 05.03.2021.