На основе анализа 168 суточных рН-грамм пищевода нами установлено:

1) Значения вычисленного по средней концентрации положительных ионов H+ рН-граммы пищевода среднего уровня рН ≥3,5 ед. рН указывают на нормальные ГЭР в пищеводе (на 5 см выше НПС), а значения среднего уровня рН ≤3,4 ед. рН указывают на патологические ГЭР в пищеводе;

2) Значения процента (%) времени с рН в диапазоне 0,8≤рН<4,0 с учетом коэффициентов кислотности в интервалах: 0,8≤рН<1,0; 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0; 3,0≤рН<4,0 менее 4,0% указывают на нормальные ГЭР в пищеводе, а более 4,0% - на патологические ГЭР в пищеводе;

3) Значения показателя кислотности пищевода (ПКП) ≤ 8,5ч9,0 ммоль/л х час указывают на нормальные ГЭР в пищеводе (на 5 см выше НПС), а значения ПКП > 9,0ч9,5 ммоль/л х час указывают на наличие патологических ГЭР.

Из данных 28 суточных рН-грамм пищевода, приведенных в таблице 2, следует, что средним кислотностям рН-грамм пищевода в ммоль/л (рН), равным 1,0 (3,0); 0,794 (3,1); 0,631 (3,2); 0,631 (3,2); 0,631 (3,2); 0,501 (3,3); 0,501 (3,3); 0,501 (3,3); 0,501 (3,3); 0,398 (3,4); 0,398 (3,4); 0,398 (3,4); 0,398 (3,4); 0,316 (3,5); 0,316 (3,5); 0,316 (3,5); 0,316 (3,5); 0,316 (3,5); 0,316 (3,5); 0,316 (3,5); 0,316 (3,5); 0,251 (3,6); 0,199 (3,7); 0,199 (3,7); 0,158 (3,8); 0,158 (3,8); 0,079 (4,1); 0,079 (4,1), соответствуют значения общего процента времени с рН в диапазоне 0,8≤рН<4,0, вычисленные без учета кислотностей в интервалах 0,8≤рН<1,0; 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0; 3,0≤рН<4,0 и равные соответственно: 5%; 2,5%; 9,0%; 3,8%; 4,4%; 5,8%; 4,7%; 3,3%; 3,4%; 6,0%; 3,2%; 2,2%; 3,5%; 1,4%; 2,1%; 3,3%; 5,6%; 2,9%; 3,0%; 3,7%; 6,4%; 10,8%; 5,2%; 6,7%; 6,7%; 3,1%; 2,8%; 4,8%.

Из этих данных следует, что значения показателя АЕТ не зависят от средней кислотности суточных рН-грамм пищевода. Это объясняется тем, что при определении АЕТ вообще не учитываются средние кислотности в интервалах: 0,8≤рН<1,0; 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0; 3,0≤рН<4,0.

В то же время значения общего процента времени с рН в диапазоне 0,8≤рН<4,0, рассчитанные с учетом коэффициентов кислотности, равны соответственно 9,7%; 8,9%; 6,1%; 6,5%; 6,1%; 6,1%; 5,3%; 4,7%; 4,3% 4,7%; 4,1%; 4,1%; 4,04%; 3,8%; 3,4%; 3,3%; 3,8%; 3,7%; 3,1%; 3,1%; 3,0%; 2,5%; 2,6%; 2,2%; 1,85%; 1,6%; 1,04%; 0,85%.

Из данных таблицы 2 видно, что со снижением средней кислотности (ммоль/л) 28 суточных рН-грамм пищевода с 1,0 ммоль/л до 0,079 ммоль/л величина общего процента времени с рН в диапазоне 0,8≤рН<4,0, рассчитанного с учетом коэффициентов кислотности, постепенно снижается с 9,7% до 0,85%. 　

Таблица 2. Критерии оценки кислых ГЭР пищевода

* рН, вычисленный по средней концентрации положительных ионов всей рН-граммы пищевода;

** показатель кислотности пищевода (ПКП)

Мы считаем, что применяемый в настоящее время врачами (гастроэнтерологами, хирургами) для диагностики кислотозависимых болезней (ГЭРБ, ЯБЖ, ЯБДК) показатель АЕТ не является достаточно достоверным показателем. Для правильной диагностики ГЭРБ, ЯБЖ, ЯБДК следует применять общий процент времени с рН в диапазоне 0,8≤рН<4,0, рассчитанный с учетом коэффициентов кислотности (таблица 2) в интервалах: 0,8≤рН<1,0; 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0; 3,0≤рН<4,0 [1-10].

Из анализа данных 28 суточных рН-грамм пищевода, приведенных в таблице 2, следует, что средним кислотностям рН-грамм пищевода в ммоль/л (рН), равным 1,0 (3,0); 0,794 (3,1); 0,631 (3,2); 0,631 (3,2); 0,631 (3,2); 0,501 (3,3); 0,501 (3,3); 0,501 (3,3); 0,501 (3,3); 0,398 (3,4); 0,398 (3,4); 0,398 (3,4); 0,398 (3,4); 0,316 (3,5); 0,316 (3,5); 0,316 (3,5); 0,316 (3,5); 0,316 (3,5); 0,316 (3,5); 0,316 (3,5); 0,316 (3,5); 0,251 (3,6); 0,199 (3,7); 0,199 (3,7); 0,158 (3,8); 0,158 (3,8); 0,079 (4,1); 0,079 (4,1) соответствуют значения показателя DeMeester, равные соответственно: 12,26; 8,82; 28,06; 13,80; 12,14; 19,57; 12,47; 9,53; 14,43; 22,34; 10,17; 7,63; 11,73; 7,53; 6,36; 13,49; 23,81; 11,66; 9,62; 12,35; 20,32; 33,80; 19,60; 26,82; 28,66; 9,46; 11,36; 23,00.

Из анализа данных 28 суточных рН-грамм пищевода, приведенных в таблице 2, также следует, что средним кислотностям рН-грамм пищевода в ммоль/л (рН), равным 1,0 (3,0); 0,794 (3,1); 0,631 (3,2); 0,631 (3,2); 0,631 (3,2); 0,501 (3,3); 0,501 (3,3); 0,501 (3,3); 0,501 (3,3); 0,398 (3,4); 0,398 (3,4); 0,398 (3,4); 0,398 (3,4); 0,316 (3,5); 0,316 (3,5); 0,316 (3,5); 0,316 (3,5); 0,316 (3,5); 0,316 (3,5); 0,316 (3,5); 0,316 (3,5); 0,251 (3,6); 0,199 (3,7); 0,199 (3,7); 0,158 (3,8); 0,158 (3,8); 0,079 (4,1); 0,079 (4,1) соответствуют значения ПКП в ммоль/л х ч, равные 21,9; 19,93; 14,62; 15,5; 14,39; 14,7; 12,43; 10,77; 10,11; 11,71; 10,1; 9,01; 9,95; 8,95; 8,4; 7,47; 8,63; 8,48; 7,49; 7,62; 7,04; 5,85; 5,84; 5,13; 4,36; 4,0; 2,11; 2,04.

Так, из таблицы видно, что для пищевода пациента М., 45 лет (Рис.1) показатель DeMeester равен 23,00, что указывает на патологию ГЭР. А рассчитанный с учетом коэффициентов кислотности общий процент времени с рН<4,0 равен 0,85% (норма<4,0%), что указывает на наличие нормальных (физиологических) ГЭР в пищеводе (на 5 см выше НПС) пациента М. 45 лет. Число кислых ГЭР 18 (норма <47) также указывает на нормальные ГЭР в пищеводе.

Вычисленный по средней концентрации положительных ионов водорода достоверный среднесуточный рН пищевода 4,1 ед. рН (норма≥3,5 ед. рН) подтверждает нормальные (физиологические) ГЭР в пищеводе пациента М. 45 лет. Значение ПКП, равное 2,04 ммоль/л х ч (норма<8,5-9,0 ммоль/лхч), также указывает на нормальные ГЭР в пищеводе пациента М. 45 лет.

Проценты времени с рН менее 4,0 в интервалах 0,8≤рН<1,0; 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0 и 3,0≤рН<4,0 ед. рН (рис. 1) равны соответственно: 0,0%; 0,0%; 2,9%; 1,9%. Средние уровни рН, вычисленные по средним концентрациям положительных ионов водорода в интервалах 2,0≤рН<3,0 и 3,0≤рН<4,0 ед. рН равны соответственно: 2,6 и 3,2 ед. рН.

Обращаем внимание врачей, что % времени с рН менее 4,0 в интервалах 0,8≤рН<1,0; 1,0≤рН<2,0 равен нулю.

Рис. 1. рН-граммы желудка и пищевода пациента М., 45 лет

Общий процент времени с рН<4,0 в интервалах 2,0≤рН<3,0 и 3,0≤рН<4,0 ед. рН с учетом коэффициентов кислотности (таблица 1): 2,9% х 0,251 + 1,9% х 0,0631 = 0,73% +0,12%= 0,85% (норма<4,0%). Таким образом, рассчитанный с учетом коэффициентов кислотности общий процент времени с рН<4,0, равный 0,85% (норма<4,0%), указывает на наличие нормальных (физиологических) ГЭР в пищеводе (на 5 см выше НПС) пациента М. (рис.1).

Из данных таблицы 2 также видно, что для пищевода пациентки К., 48 лет (рис. 2) показатель DeMeester равен 8,82, что указывает на нормальные ГЭР.

Проценты времени с рН менее 4,0 и средние уровни рН, вычисленные по средним концентрациям положительных ионов водорода, в интервалах рН-граммы пищевода: 0,8≤рН<1,0; 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0 и 3,0≤рН<4,0 ед. рН (рис.2) равны соответственно: 0,1%; 1,4%; 0,6%; 0,4% и 0,8; 1,3; 2,3; 3,4 ед. рН.

Рассчитаем общий процент времени с рН<4,0 в интервалах: 0,8≤рН<1,0; 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0 и 3,0≤рН<4,0 ед. рН с учетом коэффициентов кислотности (таблица 1) : 0,1% х 15,85 + 1,4% х 5,01 + 0,6% х 0,501 + 0,4% х 0,0398 = 1,58% + 7% + 0,3% + 0,02% = 8,9%.

Таким образом, рассчитанный с учетом коэффициентов кислотности общий процент времени с рН<4,0, равный 8,9% (норма<4,0%), указывает на наличие патологических ГЭР в пищеводе (на 5 см выше НПС) пациентки К. 48 лет. Вычисленный по средней концентрации положительных ионов водорода достоверный среднесуточный рН пищевода 3,1 ед. рН (патология≤3,4 ед. рН) подтверждает патологические ГЭР в пищеводе пациентки К. 48 лет. Значение ПКП, равное 19,93 ммоль/л х ч (патология>9,0ч9,5 ммоль/л х час), также указывает на патологические ГЭР в пищеводе пациентки К. 48 лет.

Рис.2. рН-граммы желудка и пищевода пациентки К., 48 лет

Сделанный нами анализ данных таблицы 2 показал, что при расчете значений применяемого врачами для диагностики показателя DeMeester не учитывается фактическая кислотность суточных рН-грамм пищевода, в том числе и ГЭР. Известно, что при расчете показателя DeMeester используются следующие показатели: процент времени, в течение которого рН<4, за весь период исследования; процент времени, в течение которого рН<4, при вертикальном положении тела пациента; процент времени, в течение которого рН<4, при горизонтальном положении тела пациента; общее число рефлюксов за сутки; число рефлюксов продолжительностью более 5 минут каждый; длительность наиболее продолжительного рефлюкса в минута [11].

Анализ показателей АЕТ и DeMeester показал, что при определении указанных показателей не учитываются фактическая кислотность суточных рН-грамм пищевода, в частности, в интервалах: 0,8≤рН<1,0; 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0; 3,0≤рН<4,0. Поэтому мы не рекомендуем применять показатели АЕТ и DeMeester для оценки результатов суточной рН-метрии пищевода.

Мы рекомендуем применять для оценки результатов суточной рН-метрии пищевода следующие показатели [1-10]:

1) средний уровень кислотности (рН) рН-граммы пищевода, вычисленный по средней концентрации положительных ионов H⁺ .

2) Процент (%) времени с рН в диапазоне 0,8≤рН<4,0, равный сумме % времени кислых ГЭР с рН<4 в интервалах: 0,8≤рН<1,0; 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0; 3,0≤рН<4,0, умноженных на коэффициенты кислотности, учитывающие средние уровни кислотности (рН) в указанных интервалах рН-граммы пищевода.

3) показатель кислотности пищевода (ПКП), равный сумме средних концентраций ионов H⁺ (ммоль/л) кислого рефлюктата в интервалах: 0,8≤рН<1,0; 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0; 3,0≤рН<4,0, умноженных на длительности (в часах) воздействия кислого рефлюктата на слизистую оболочку пищевода в указанных интервалах.

Список литературы

1. Яковлев Г.А., Сторонова О.А., Трухманов А.С. Критерии оценки кислотности в пищеводе. РЖГГК, 2016, 26 (4): с.109.

2. Яковлев Г. А., Мишулин Л. Е. Oригинальный показатель оценки воздействия кислых гастроэзофагеальных рефлюксов на слизистую оболочку пищевода. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2018. № 158(10). С. 110–114.

3. Яковлев Г.А., Кайбышева В.О., Никонов Е.Л., Мишулин Л.Е., Федоров Е.Д., Шаповальянц С.Г. Суточная pH-метрия пищевода и желудка: ошибки интерпретации данных и их клиническое значение. Доказательная гастроэнтерология.2018;7(3):11-17

4. Мишулин Л.Е., Никитина Т.В., Яковлев Г.А. Новые диагностические критерии кислотности суточной рН-метрии пищевода, Опубликовано 26-12-2016 на сайте Medlinks.ru

5. Яковлев Г.А. Новый критерий оценки кислотности суточной рН-граммы пищевода // РЖГГК. 2018, Т. 28, № 5 , с. 93.

6. Яковлев Г.А. Коэффициенты для расчета нового критерия оценки кислотности суточной рН-граммы пищевода // РЖГГК. 2018, Т. 28, № 5, с. 93.

7. Яковлев Г.А. О недостаточной достоверности и чувствительности показателя DeMeester и общего % времени с рН<4 при оценке нормальных и патологических ГЭР в пищеводе // РЖГГК. 2019, Т. 29, № 5, с. 89.

8. Яковлев Г.А. Достоверные показатели определения нормальных и патологических ГЭР в пищеводе// РЖГГК. 2019, Т. 29, № 5, с. 89.

9. Яковлев Г.А. О зависимости общего % времени с рН<4,0, вычисленного с учетом коэффициентов кислотности в интервалах 0,8≤рН<1,0; 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0; 3,0≤рН<4,0, и показателя кислотности пищевода (ПКП) от средней кислотности (рН) рН-грамм с кислыми ГЭР // РЖГГК. 2019, Т. 29, № 5, с. 89.

10. Яковлев Г.А. Современные достижения российских гастроэнтерологов и инженеров в оценке средней кислотности рН-грамм желудка и пищевода и желудка, Доказательная гастроэнтерология, 2019, Т.8, № 1, с. 23-37.

11. Титов А.Н., Шуленин С.Н., Коханский М.Е., Гайкович А.И. Показатель DeMeester у больных ГЭРБ. Диагностические преимущества и недостатки // Вестник российской военно-медицинской академии. 2009. № 2(26). С. 208–211.