Опыт местного медикаментозного лечения раневой инфекции у больных с синдромом диабетической стопы с учетом патогенетического варианта | Осинцев Е.Ю., Мельситов В.А.

   Введение

    Раневая инфекция осложняет течение сахарного диабета (СД) у 15–34% больных. По-прежнему 40–60% всех нетравматичных ампутаций нижних конечностей производится у больных с синдромом диабетической стопы (СДС) [1, 2]. Согласно данным Федерального регистра больных СД за 2013–2016 гг., в России сохраняется тенденция к росту новых случаев ампутаций сегмента конечности с 10,5 до 12,4 на 10 тыс. взрослых пациентов. Доля высоких ампутаций в структуре оперативных вмешательств, выполняемых больным СДС, составляет 37,0–45,5% [3].
    При СДС раневой процесс сопровождается тяжелыми нарушениями клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Нарушение фагоцитарной активности лейкоцитов, повышенный уровень воспалительных цитокинов и матриксных металлопротеиназ приводят к замедленной перестройке экстрацеллюлярного матрикса и удлинению воспалительной стадии раневого процесса [4–6]. Низкий уровень факторов роста, нарушение процессов ангиогенеза, функционирования макрофагов и аккумуляции коллагена, дезорганизация процессов миграции и пролиферации кератиноцитов и фибробластов замедляют темпы эпителизации [7–9]. Кроме того, формирование микробных биопленок на раневой поверхности способствует развитию устойчивости возбудителей и обеспечивает торпидное течение раневого процесса [10, 11].
    По мнению многих специалистов, механизмы репарации мягких тканей у больных СД мало изучены [4, 7]. Это создает трудности в выборе и эффективном использовании средств местного лечения ран. Применяемые в повседневной практике стандартные схемы местной медикаментозной терапии раневой инфекции не обеспечивают удовлетворительных результатов в лечении гнойно-некротических осложнений СД. Появление на фармацевтическом рынке новых классов перевязочных материалов и современных интерактивных повязок требует всесторонней оценки результатов их применения в качестве средств местной терапии хронической раневой инфекции у больных СД.
    Многочисленные клинические исследования доказывают высокую эффективность препаратов на основе ионизированного серебра в лечении гнойно-некротических осложнений СД [12]. Местная терапия хронической раневой инфекции сульфатиазолом серебра (Аргосульфан^®) основана на противомикробной активности препарата в отношении грамположительной и грамотрицательной флоры, антибиотикорезистентных микроорганизмов, воздействии на формирующиеся биопленки и активизации регенераторно-репаративных процессов в ране [13, 14]. Простота применения путем нанесения крема на раневую поверхность или под окклюзионную повязку, низкая частота аллергических осложнений позволяют использовать препарат в амбулаторно-поликлинической практике.

   Собственный опыт применения сульфатиазола серебра при хронической раневой инфекции

    Нами проводилась оценка и сравнение параметров раневого процесса у больных СДС при использовании cульфатиазола серебра (Аргосульфан^®) и традиционной схемы местной медикаментозной терапии хронических ран [15].
    Клиническая часть работы основана на результатах комплексного обследования и лечения 104 больных СДС. Средний возраст больных составил 54,7±3,8 года. Пациенты, включенные в исследование, были разделены на 2 группы в зависимости от патогенетического варианта СДС. 1-ю группу составили 55 (52,9%) больных с нейропатической формой СДС (НПФ СДС). 2-я группа представлена 49 (47,1%) пациентами с нейроишемической формой СДС (НИФ СДС) (табл. 1). Каждая группа была разделена на подгруппы в зависимости от проводимого местного лечения раневого процесса. Основную группу составили 57,7% пациентов (n=60), при лечении которых применяли аппликации крема сульфатиазол серебра (Аргосульфан^®). Препарат наносился на раневую поверхность толщиной слоя 2–3 мм под окклюзионную повязку 2 р./сут. В группу сравнения вошли 42,3% пациентов (n=44), которым проводилась традиционная терапия с использованием повязок с мазью диоксометилтетрагидропиримидин + хлорамфеникол в фазу воспаления и аппликации 10% мази на основе диоксометилтетрагидропиримидина во вторую и третью фазы раневого процесса.

    Распространенность инфекционного процесса соответствовала II–III степени по F.M. Wagner Средняя площадь раневой поверхности составляла 4,19±0,7 см2. При первичном микробиологическом исследовании ран был установлен смешанный характер инфекции с высокой степенью обсемененности тканей. Культура Staphylococcus aureus выделена из раневого экссудата у 69,2% (n=72) больных. Доля MRSA (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus — метициллинрезистентный золотистый стафилококк) составила 18,1% (n=13). У больных с длительно существующей раневой инфекцией определялись неферментирующие грамотрицательные бактерии: Pseudomonas aeruginosa (n=37) — 35,6% и Acinetobacter spp. (n=18) — 17,3%, а также грибы рода Candida (n=11) — 10,6%.
    По результатам дуплексного сканирования и рентгеноконтрастной ангиографии, в группе больных НИФ СДС установлен дистальный тип поражения магистральных сосудов нижних конечностей. Окклюзионно-стенотические изменения преимущественно локализовались в артериях подколенно-берцового сегмента и тыльной поверхности стопы. Значение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) составляло 0,74±0,05. По классификации А.В. Покровского — Fontein тяжесть хронической ишемии конечности соответствовала IIа–IIб степени.
    Всем пациентам проводилась комплексная медикаментозная терапия. В лечении больных СДС реализовался мультидисциплинарный подход, который заключался в компенсации углеводного обмена, назначении системной антибактериальной терапии, применении антикоагулянтных и дезагрегантных препаратов, симптоматической терапии, разгрузке пораженной конечности и местном медикаментозном лечении раневой инфекции в зависимости от фазы процесса.
    Оценка результатов лечения раневой инфекции у больных СДС проведена нами комплексно по нескольким направлениям. Изучены темпы купирования микроциркуляторных нарушений в мягких тканях пораженной конечности, динамика регенераторно-репаративных процессов и темпы эпителизации ран, необходимость выполнения этапных некрэктомий и ампутации конечностей, длительность стационарного этапа лечения больных [16].
    Первым проявлением положительной динамики раневого процесса у больных СДС считали уменьшение отека пораженной конечности. Объективным критерием оценки показателя служило вычисление динамического показателя отека конечностей на протяжении первых 7 дней нахождения больного в стационаре методом Е.Ф. Ураткова. В зависимости от темпа спадения отека до восстановления объема контрлатеральной здоровой конечности больные СДС разделены на 3 группы: быстрый — до 3 сут, средний — до 5 сут, медленный — более 6 сут.
    Динамика регенераторно-репаративных процессов в ранах оценивалась комплексно на 3, 5, 7, 10, 15 и 21-е сут с момента начала стационарного этапа лечения больного. Критериями эффективности проводимой местной медикаментозной терапии раневой инфекции служили данные бактериологического и цитологического исследований раневого экссудата, показатели планиметрии раны и скорость эпителизации.
    Оптимальные результаты местного лечения раневой инфекции получены в основной группе больных НПФ СДС. В течение первых 4 дней стационарного лечения у пациентов этой группы отмечен активный темп уменьшения отека мягких тканей пораженной конечности. На 4-е сут от начала местной медикаментозной терапии величина динамического показателя отека cнижалась на 10,6±0,9% (p
    Активизация микроциркуляторных процессов у пациентов с НПФ СДС в группе сравнения происходила на 4–5-е сут с момента начала стационарного этапа лечения. Пик снижения динамического показателя отека до величины 5,2±0,5% (p
    В начале стационарного этапа лечения у 78,2% больных НПФ СДС (n=43) установлен воспалительный тип цитограммы. При исследовании мазков — отпечатков ран у 21,8% пациентов с НПФ СДС (n=12) диагностированы воспалительно-некротические изменения. При проведении местной медикаментозной терапии положительная динамика регенераторно-репаративных процессов отмечена у всех пациентов обеих групп наблюдения. Очищение раневых дефектов от гноя и некротических масс и появление признаков воспалительного типа цитограммы у больных НПФ СДС основной группы отмечались на 5,8±0,7 сут (p^®).    При применении традиционных средств местной медикаментозной терапии некролитические процессы протекали медленнее. У пациентов группы сравнения воспалительный тип цитограммы регистрировался на 7,2±0,8 сут (p
    Во вторую фазу раневого процесса сульфатиазол серебра (Аргосульфан^®) обеспечивал поддержание умеренно влажной среды в ране. В результате появление грануляционной ткани в раневых дефектах у больных основной группы НПФ СДС достоверно отмечено на 10,1±0,8 сут (p
    Использование 10% мази на основе диоксометилтетрагидропиримидина в фазу регенерации у пациентов группы сравнения вызывало задержку экссудата на раневой поверхности. Повышение концентрации цитотоксических факторов приводило к задержке сроков формирования грануляционной ткани до 13,2±1,2 сут (p
    Аппликации сульфатиазола серебра (Аргосульфан^®) в третьей фазе раневого процесса в основной группе больных стимулировало процессы краевой эпителизации, способствуя формированию регенераторно-воспалительного типа цитограммы. Показатель суточного уменьшения площади раны у пациентов основной группы составил 2,94±0,82%. Скорость эпителизации ран у больных основной группы имела тенденцию к увеличению, однако статистически достоверного уменьшения площади ран (1,72±0,51%; p>0,05) в сравнении с показателями контрольной группы не достигнуто.
    Раневой процесс у больных НИФ СДС имел торпидный характер течения. Показатели скорости уменьшения отека конечности значительно отставали от значений, полученных при лечении пациентов с НПФ СДС. В основной группе больных НИФ СДС только к 6-м сут стационарного лечения динамический показатель отека достигал значения 5,8±0,6% (p
    Купирование микроциркуляторных расстройств за время наблюдения отмечено у 53,6% пациентов основной группы (n=15). Среди этой когорты больных НИФ СДС у 20% пациентов (n=3) зарегистрированы средние показатели, у 80% больных (n=12) — медленные темпы спадения отека до восстановления объема контралатеральной конечности.
    В контрольной группе больных НИФ СДС восстановление микроциркуляторных нарушений в мягких тканях нижних конечностей отмечено только у 23,8% пациентов (n=5) с медленным темпом спадения отека конечности.
    В начале стационарного этапа лечения при микроскопии мазков — отпечатков ран у 85,7% больных НИФ СДС (n=42) установлены признаки дегенеративно-воспалительного типа цитограммы. Полное очищение раневых дефектов от гноя и некротических масс с появлением признаков воспалительного типа цитограммы у основной группы больных НИФ СДС наступило на 12,9±0,6 сут (p0,01) нахождения в стационаре.
    Появление грануляционной ткани во вторую фазу раневого процесса у больных НИФ СДС при использовании сульфатиазола серебра (Аргосульфан^®) отмечено на 16,2±1,2 сут (p
    Таким образом, наличие ишемического компонента у больных НИФ СДС являлось определяющим фактором, пролонгирующим течение раневого процесса на всех его фазах.

   Заключение

    Лечение раневой инфекции у больных СДС требует комплексного мультидисциплинарного подхода, с возможностью активного воздействия на микробные агенты, формирующиеся биопленки, регенераторно-репаративные процессы в ранах.
    Основополагающими факторами, определявшими прогноз эпителизации хронических ран у больных СД, являлись распространенность и глубина поражения тканей стопы и степень нарушения артериального кровообращения в нижних конечностях. Согласно полученным нами данным у больных с НПФ СДС основной группы темпы регенераторно-репаративных процессов заметно опережали показатели, полученные в группе больных с ишемией мягких тканей конечности. Сульфатиазол серебра (Аргосульфан^®) активизировал регенераторно-репаративные процессы у больных с НПФ СДС, что позволило улучшить результаты лечения и сохранить опорную функцию конечности. В условиях ишемии конечности раневой процесс носил торпидный характер, в связи с чем местная медикаментозная терапия не обеспечивала стимуляцию репаративных процессов.
   Длительность стационарного этапа лечения у больных СДС основной группы составила 17,1±1,3 дня (р
    Таким образом, на основании приведенных данных можно заключить, что местная терапия раневой инфекции у больных СДС должна базироваться на комплексном воздействии на инфекционный процесс и стимуляции регенераторно-репаративных механизмов в ранах. Применение сульфатиазола серебра (Аргосульфан^®) в лечении больных НПФ СДС позволяет активизировать течение всех фаз раневого процесса. Следует учитывать, что результаты лечения раневой инфекции в группе больных НИФ СДС зависят от степени компенсации артериального кровообращения в пораженной конечности, а не от особенностей проводимой местной медикаментозной терапии.