Коморбидное течение гастродуоденальных язв в аспекте кальциевого дисбаланса и блокаторы медленных кальциевых каналов в их лечении

Л.А. Фомина
ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России, Тверь, Россия

Резюме

Совершенствование методов профилактики и лечения привело к увеличению числа больных с коморбидно протекающими хроническими заболеваниями, что требует поиска эффективной комплексной терапии для снижения полипрагмазии.

Цель исседования. Выяснить содержание кальция крови, отражающее его баланс и функциональное состояние кальцийрегулирующей системы, при коморбидном течении гастродуоденальных язв (ГДЯ), развившихся на фоне хронического эрозивного гастрита (ХЭГ), хронического эрозивного дуоденита (ХЭД), артериальной гипертензии (АГ), костно-суставной патологии с применением нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), и влияние его сдвигов на активность ульцерозного процесса, состояние регионарной микроциркуляции и функций желудка. Определить патогенетическую оправданность и эффективность блокаторов медленных кальциевых каналов (БМКК) в комплексном лечении.

Материалы и методы. Обследовано 132 больных с ГДЯ. Все пациенты разделены на группы: первая (n=49) – больные с рецидивом язвенной болезни (ЯБ) и ХЭГ/ХЭД, вторая (n=23) – с рецидивом ЯБ и АГ, третья (n=14) – с ГДЯ и костно-суставной патологией, принимающие НПВС. Больным этих трех групп для лечения эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны (ГДЗ) назначена комплексная терапия с включением нифедипина. Четвертая (контрольная) группа включала 56 больных с рецидивом ЯБ без сочетанной патологии, применявших комплексную терапию без нифедипина.

Результаты и обсуждение. Рецидиву ЯБ, коморбидному ее течению с эрозивным гастродуоденитом, АГ, ГДЯ на фоне костно-сустав-ной патологии и приема НПВС сопутствует кальциевый дисбаланс с увеличением уровня кальция в крови, способствующий повышению кислотно-пептического фактора, формированию гипермоторного дискинеза желудка, нарушению регионарной микроциркуляции и процессов репарации, активации ульцерозного процесса в ГДЗ.

Включение в комплекс терапии ГДЯ нифедипина приводит к восстановлению кальциевого баланса, функций желудка и регионарной микроциркуляции, ускоряет сроки и повышает процент рубцевания язв.

Заключение. ГДЯ сопутствует дисфункция кальцийрегулирующей системы с увеличением уровня кальция крови, способствующая формированию основных патогенетических механизмов ульцерогенеза. Применение БМКК в комплексе терапии ГДЯ патогенетически оправданно и клинически эффективно, сокращает полипрагмазию в лечении.

Ключевые слова: гастродуоденальные язвы, артериальная гипертензия, костно-суставная система, коморбидность, кальций, микроциркуляция, функции желудка, нифедипин, НПВС.

Совершенствование методов профилактики и лечения позволило существенно повысить продолжительность жизни при хронических неинфекционных заболеваниях, что привело к увеличению числа больных с коморбидной патологией [1, 2].

Полипатия не только характеризуется изменением клинических проявлений болезней, но и требует поиска общих патогенетических механизмов, совершенствования комплексной терапии с учетом особенностей нескольких заболеваний, что позволяет избежать полипрагмазии без уменьшения эффективности лечения и сократить число побочных эффектов применяемой терапии [3].

Нашими предыдущими исследованиями показано, что в патогенезе язвенной болезни (ЯБ) и ее рецидивов определенное значение имеют функциональные сдвиги в кальций-регулирующей системе и кальциевый баланс, характеризующиеся повышением активности паращитовидных желез и относительной недостаточностью С-клеток щитовидной железы с увеличением уровней паратирина и кальция крови, способствующих усилению кислотнопептического фактора, развитию гипермоторного дискинеза, нарушению системной и регионарной микроциркуляции, гемостаза, возникновению ульцерозного процесса в гастродуоденальной зоне (ГДЗ) [4, 5]. При этом кальций является вторичным мессенджером, осуществляющим формирование связей в кальцийрегулирующей системе [6], а его содержание в крови достаточно точно отражает ее функциональное состояние [7]. Аналогичные изменения в кальцийрегулирующей системе и дисбаланс кальция отмечались и при коморбидном течении ЯБ с артериальной гипертензией (АГ). Включение в комплекс терапии рецидива ЯБ блокатора медленных кальциевых каналов (БМКК) нифедипина существенно ускоряет сроки рубцевания язв и повышает процент их заживления, препятствует повышению артериального давления [8–10].

Во врачебной клинической практике нередко встречается возникновение и прогрессирование гастродуоденальных язв (ГДЯ) на фоне не только АГ, но и хронического эрозивного гастрита (ХЭГ) / хронического эрозивного дуоденита (ХЭД) [11], патологии костно-суставной системы (артрозы, артриты, дорсопатии, остеопороз) с применением нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), которые сами способствуют развитию эрозивно-язвенных поражений ГДЗ [12, 13]. При этом коморбидно протекающие ГДЯ во многом имеют сходные клинические и эндоскопические проявления.

Это может свидетельствовать, что коморбидное течение различных заболеваний имеет общие патогенетические механизмы, характеризующиеся нарушением универсальных процессов, затрагивающих молекулярный, клеточный и надклеточный уровни организма, изменения которых приводят к поражению различных органов и систем [14, 15].

Учитывая, что нарушения кальцийрегулирующей системы и кальциевый дисбаланс сопутствуют ЯБ, АГ, патологии костно-суставной системы [4, 7, 16–19], а кальций оказывает влияние в норме и при патологии на состояние микроциркуляции, гемостаза, механизмы формирования артериального давления, секреторную и моторную функции ГДЗ [5, 20–22], важным является выяснение его дисбаланса в патогенезе коморбидно протекающих ГДЯ и оправданности применения в комплексе их лечения БМКК.

Цель исследования – выяснить содержание кальция крови, отражающее его баланс и функциональное состояние кальцийрегулирующей системы, при коморбидном течении ГДЯ, развившихся на фоне ХЭГ/ХЭД, АГ, костно-суставной патологии с применением НПВС, и влияние его сдвигов на активность ульцерозного процесса, состояние регионарной микроциркуляции и функций желудка. Определить патогенетическую оправданность и эффективность БМКК в комплексном их лечении.

Материалы и методы

Обследовано 132 больных с ГДЯ (93 мужчины и 39 женщин), средний возраст которых составил 44,9±6,2 года, и 30 здоровых лиц – добровольцев в возрасте 31,8±3,5 года – для отработки собственных нормативов. У 45 пациентов язва располагалась в желудке, у 87 – в двенадцатиперстной кишке (ДПК). Все обследованные были разделены на четыре группы (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика больных с ГДЯ по группам

Первую группу составили 49 больных с рецидивом ЯБ в сочетании с ХЭГ или ХЭД: катаральные и эрозивные изменения занимали ⅔ слизистой оболочки (СО) желудка и/или всю луковицу ДПК. Во вторую группу вошли 23 пациента с рецидивом ЯБ и АГ 1-й степени, I стадии, без постоянной антигипертензивной терапии. Третья группа состояла из 14 больных с ГДЯ, протекающими коморбидно с костно-суставной патологией и применением НПВС длительностью 3–4 нед в течение последнего месяца перед настоящим обследованием. Четвертая группа сформирована из 56 больных с рецидивом ЯБ без сочетанной патологии.

Всем больным в динамике проводились клиническое и эндоскопическое исследования, изучались кальций крови (метод Л.А. Контарович и Л.Д. Белинской в модификации Л.И. Стрельникова), кислото-пепсиногено-гастромукопротеидообразующая функция желудка (способ Н.И. Лепорского в модификации Веретянова–Новикова–Мясоедова и метод В.Н. Туголукова и Glass, Boyd) и его биоэлектрическая активность (метод электрогастрографии – ЭГГ – по принципу М.А. Собакина). Состояние регионарной микроциркуляции исследовали в биоптатах СО периульцерозной зоны и области рубца с использованием световой микроскопии.

Больным всех групп для лечения ГДЯ назначалась комплексная терапия, включающая цитопротекторы, антисекреторные средства, а при положительных тестах на Helicobacter pylori – препараты первой линии эрадикационной терапии в течение 10 дней. В первых трех группах для устранения кальциевого дисбаланса применялся БМКК нифедипин по 0,01 три раза в сутки в течение 16–25 дней. Пациенты четвертой (контрольной) группы нифедипин не получали.

О рубцевании язв судили через 4 нед после начала терапии.

При оценке параметров исследования использовали описательный и аналитический статистические методы. Центральные тенденции оценивали по среднему и его стандартному отклонению. Для тестирования статистических гипотез использовали метод параметрической статистики (коэффициент Стьюдента). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Результаты и обсуждение

Исследование кальция крови как показателя функциональной активности кальцийрегулирующей системы продемонстрировало (табл. 2), что у больных с ГДЯ во всех группах до начала лечения при наличии выраженных болевого и диспепсического синдромов, эндоскопически выявляемой язвы с периульцерозным воспалением отмечалось существенное (р<0,05) увеличение его уровня по сравнению со здоровыми лицами (2,04±0,05 моль/л).

Таблица 2. Кальций крови у пациентов в группах в целом и в зависимости от пола больных и локализации язвы (М±m)

Примечание. * – достоверность различий с контрольной группой; ** – достоверность различий между мужчинами и женщинами в группе; *** – достоверность различий между разной локализацией язвы в группе.

Сравнительный анализ кальциемии установил, что более высокие ее значения отмечались у больных с комор-бидным течением ЯБ и АГ (р<0,05), а также при ГДЯ на фоне костно-суставной патологии с применением НПВС. При рецидиве ЯБ и ее синтропии с ХЭГ/ХЭД уровни кальция крови были одинаковы, что может свидетельствовать о едином патогенетическом механизме рецидива ЯБ и эрозивного гастродуоденита.

При сопоставлении уровня кальция крови в зависимости от пола и локализации язвы выявлено, что при рецидиве ЯБ (1, 2, 4-я группы) у мужчин и при дуоденальном расположении язвенного дефекта кальций крови в группе был выше, чем у женщин и при желудочных язвах. В группе с ГДЯ при костно-суставной патологии и приеме НПВС отмечалось существенное (р<0,05) увеличение кальция крови у женщин и некоторое повышение при локализации язв в желудке.

Изучение регионарной микроциркуляции в биоптатах СО периульцерозной зоны показало, что во всех группах при достоверном увеличении концентрации кальция крови выявлялись существенные изменения конечного кровотока, проявляющиеся расширением венул и капиляров, извитостью артериол, повышенной агрегацией форменных элементов и микротромбозами в микрососудах, периваскулярным отеком и геморрагиями. При коморбидном течении ЯБ и АГ в большей степени выявлялись тромбоишемические изменения, проявляющиеся запустеванием венул, спазмом артериол с микротромбами в них, небольшим периваскулярным отеком. Аналогичные изменения конечного кровотока наблюдались и при ГДЯ на фоне патологии костно-суставной системы и приема НПВС. Таким образом, в группах с более выраженным повышением уровня кальция крови отмечались более значительные сосудистые и внутрисосудистые нарушения, а при рецидиве ЯБ и сочетании ее с ХЭГ/ХЭД – периваскулярные микроциркуляторные расстройства.

Изучение секреторной и моторной функций желудка выявило, что у пациентов всех групп до начала терапии увеличение уровня кальция крови сопровождалось существенными изменениями их показателей, характеризующимися повышением кислото- и пепсиногенообразования, снижением продукции гастромукопротеидов, увеличением амплитуды биопотенциалов и снижением их частоты в одну минуту по данным анализа ЭГГ. При этом у больных с ГДЯ и патологией костно-суставной системы с приемом НПВС в большей степени отмечалось снижение содержания гастромукопротеидов, чем увеличение кислотно-пептического фактора (табл. 3).

Таблица 3. Показатели секреторной и моторной функций желудка у больных в группах (М±m)

Примечание. * – достоверность различий со здоровыми, ** – достоверность различий с контрольной группой.

Кальцийрегулирующая система и кальциевый баланс в патогенезе ЯБ и коморбидно протекающих ГДЯ.

Полученные данные свидетельствуют, что повышение уровня кальция крови как результат дисфункции кальций-регулирующей системы, сопутствующей ГДЯ, способствует формированию таких патогенетических механизмов ульцерогенеза, как нарушение регионарной микроциркуляции и трофики СО ГДЗ, повышение кислотно-пептического фактора и гипермоторный дискинез желудка. Это указывает на возможность применения БМКК, предотвращающих патогенное влияние повышенного уровня кальция крови на выявленные патогенетические механизмы коморбидно протекающих ГДЯ.

В связи с этим в комплекс терапии у больных трех первых групп был включен нифедипин, способствующий снижению влияния кальция на развитие выявленных механизмов патогенеза ГДЯ при коморбидной патологии.

Исследования показали, что после проведенного лечения уровень кальция крови снижался во всех четырех группах, однако у пациентов с включением в терапию нифедипина он нормализовался, а в группе без назначения БМКК – оставался достоверно выше нормальных показателей, что может отражать повышенную готовность к активации изучаемых механизмов ульцерогенеза при повторном воздействии факторов риска.

Применение БМКК нифедипина в лечении ГДЯ на фоне ликвидации кальциевого дисбаланса привело к нормализации большинства показателей секреторной и моторной функций желудка, в то время как в группе больных ЯБ с терапией без его назначения повышенная кислотно-пептическая активность желудочного сока сохранялась (табл. 4).

Таблица 4. Кальций крови, показатели секреторной и моторной функций желудка у больных в группах после лечения (М±m)

Примечание. * – достоверность различий со здоровыми, ** – достоверность различий с контрольной группой.

Изучение регионарной микроциркуляции в биоптатах, взятых из области рубца, выявило, что включение нифедипина в лечение коморбидно протекающих ГДЯ способствовало более полному ее восстановлению по сравнению с пациентами без его использования. В группе больных с ЯБ и АГ после проведенной терапии сохранялись повышенная извитость артериол, запустевание венул и капиляров, что может указывать на воздействие механизмов АГ на конечный кровоток.

Применение нифедипина в комплексной терапии коморбидно протекающих ГДЯ привело к значимому (р<0,05) уменьшению сроков ликвидации болевого и диспепсического синдромов, рубцевания язв и повышению частоты их заживления по сравнению с группой больных, не получавших данный препарат (табл. 5).

Таблица 5. Показатели эффективности лечения больных в группах (М±m)

Примечание. * – достоверность различий с контрольной группой.

Следует отметить, что у пациентов с ЯБ и АГ в процессе лечения наблюдались нормальные показатели артериального давления, что не требовало дополнительного включения антигипертензивных средств. Полученные данные указывают на роль дисбаланса кальция, связанного с дисфункцией кальций-регулирующей системы в ульцерогенезе ЯБ и коморбидно протекающих ГДЯ, а включение в комплекс их терапии БМКК патогенетически оправданно и клинически эффективно (см. рисунок).

Заключение

Рецидив ЯБ и коморбидно протекающие ГДЯ, ассоциированные с эрозивным гастродуоденитом, АГ, патологией костно-суставной системы и приемом НПВС, протекают на фоне повышения кальция крови, отражающего функциональные сдвиги в кальцийрегулирующей системе в целом.

Повышение кальция крови является одним из патогенных механизмов ЯБ и коморбидно протекающих ГДЯ, способствующего формированию микроциркуляторных расстройств, активации кислотно-пептического фактора, развитию гипермоторного дискинеза желудка и ряда симптомов фоновой патологии.

Включение в комплекс терапии коморбидно протекающих ГДЯ БМКК нифедипина, устраняющего патогенное влияние повышенного уровня кальция на клеточном и системном уровнях организма, является патогенетически оправданным и клинически эффективным и помогает избежать полипрагмазии в их лечении.

Литература/References

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru