Современные подходы к терапии кашля во врачебной практике | Пикуза О.И., Закирова А.М.

В статье представлены современные подходы к терапии кашля во врачебной практике

    В структуре острой инфекционной патологии наибольший удельный вес занимают респираторные заболевания [1, 2]. Одним из самых распространенных симптомов в практике врача при данной патологии является кашель [3, 4]. Как известно, кашель представляет собой уникальный защитный механизм, который обеспечивает элиминацию секрета и патологических агентов из дыхательных путей (ДП), иными словами, препятствует нарушению проходимости бронхов [5].
    В реализации кашлевого рефлекса участвуют 5 отделов разных систем организма: 1) кашлевые рецепторы (гортань, трахея, бронхи, плевра, слуховой проход, нос, придаточные пазухи носа, глотка, перикард, диафрагма, желудок); 2) афферентные нервы; 3) кашлевой центр в продолговатом мозге; 4) эфферентные нервы; 5) дыхательные мышцы.   Таким образом, кашель следует расценивать как патологический симптом, свидетельствующий о заболевании организма. В основе своей кашель имеет защитную функцию. В связи с этим терапия кашляющих больных должна быть строго дифференцированной.
    У детей раннего детского и дошкольного возраста в связи с повышением вязкости и адгезии бронхиального секрета, а также с недостаточной активностью мерцательного эпителия бронхов и незрелостью сократительного аппарата бронхиол кашель имеет некоторые особенности. Так, при воздействии патогенных агентов происходит повышение вязкости и адгезивности слизи, плотно покрывающей слизистую ДП и защищающей ее от раздражающего воздействия, что определяет защитную функцию кашля [5]. Однако при прогрессировании воспалительного процесса нарушается целостность слизистой оболочки, избыточно продуцируется вязкая слизь, что в итоге приводит к нарушению дренажной функции и мукоцилиарного клиренса бронхов (рис. 1). 

    В итоге движение секрета по бронхиальному дереву значительно замедляется и сопровождается формированием слизистых пробок и развитием синдрома бронхиальной обструкции. Все это негативно отражается на функциональных ресурсах мукозальной защиты и может явиться причиной транспорта бактериальных возбудителей в нижние отделы ДП.

    Клиническая картина и диагностика

    С учетом сказанного при непродуктивном кашле тактика педиатра должна быть сконцентрирована на разжижении и элиминации слизи из ДП, восстановлении функции мукоцилиарного клиренса для адекватной воздухопроводимости.
    В случае продуктивного кашля с обильной жидкой мокротой изменяются физико-химические свойства секрета, внутриклеточное его образование, что клинически проявляется нередко рвотой на высоте кашля в разгар заболевания, с возможной аспирацией мокроты, особенно у недоношенных детей и при наличии неврологической симптоматики [6]. Характеристика продуктивности кашля при различных заболеваниях представлена в таблице 1.

    Как видно из таблицы, клинические проявления кашля могут быть различны. Так, кашель сильный, частый, мучительный нередко сопровождается беспокойством, болью, нарушением сна, снижением аппетита. Вместе с тем кашель может быть менее интенсивным, но длительным.
    Таким образом, знание механизмов формирования различных вариантов кашля позволяет сделать оптимальный выбор терапии.
    Алгоритм рациональной противокашлевой терапии включает сбор анамнеза, диагностику и назначение лечения. На начальном этапе необходим тщательный сбор анамнеза для более точной оценки характера кашля (продуктивность, интенсивность, время появления и продолжительность в течение суток, влияние на качество жизни) и определения причины его возникновения. В таблице 2 представлены анамнестические данные, на основании которых определяются причины кашля.

    На первом этапе обследования больного, ведущей жалобой которого является кашель, врач должен найти ответы на следующие вопросы. Почему возник кашель, какова его причина? Как давно возник кашель, какова его продолжительность? Связан ли кашель с бронхолегочной патологией или обусловлен экстрапульмональными причинами? Каковы ведущие патогенетические механизмы кашля и сопутствующих симптомов?
    Необходимо помнить, что определенную настороженность у врача должен вызывать кашель: впервые возникший и непрекращающийся; подострый и хронический; ночной; неконтролируемый; с дистанционными хрипами; с примесью крови; с мокротой зеленого цвета; развившийся на фоне острой респираторной вирусной инфекции и продолжающийся более 3-х недель – кашель с такими характеристиками служит показанием к углубленному обследованию.
    На втором этапе для правильной постановки диагноза необходим анализ проведенных физикальных и лабораторно-инструментальных исследований (табл. 3).

    По показаниям проводят бронхографию, сцинтиграфию, ангиопульмонографию, компьютерную томографию, морфологическое исследование и др. Объем обследования, безусловно, определяется индивидуально в каждом конкретном случае.
    Завершающим этапом является дифференцированный подбор противокашлевых средств с учетом их фармакологической характеристики [7, 8].

    Лечение

    В настоящее время существует большое количество классификаций лекарственных средств, влияющих на кашель [5, 9]. В фармакологических руководствах и справочниках наиболее часто представлены классификации, в основу которых положен механизм действия препаратов (табл. 4). 

    Исходя из сказанного мы сочли необходимым сконцентрировать внимание врачей на муколитических и отхаркивающих лекарственных средствах. Фармакологический эффект муколитических препаратов основан на разжижении мокроты в результате прямого воздействия активных компонентов на трахеобронхиальный секрет и слизистые респираторного тракта. Все отхаркивающие препараты способствуют удалению мокроты из респираторного тракта, уменьшают кашель и объективно улучшают состояние пациента. В зависимости от механизма действия их можно подразделить на две группы: 1) рефлекторного действия; 2) резорбтивного действия [10, 11].
    К рефлекторной группе относят препараты, усиливающие активность мерцательного эпителия и перистальтику бронхиол за счет стимуляции гастропульмонального рефлекса. Это способствует продвижению мокроты из нижних отделов ДП в верхние и ее выделению из респираторного тракта. При этом возможна некоторая стимуляция секреции бронхиальных желез. Отхаркивающие лекарственные средства содержат в своем составе алкалоиды или сапонины, которые и стимулируют гастропульмональный рефлекс [12].
    Учитывая появление в арсенале врачей общей практики новых отхаркивающих препаратов, целесообразна оценка их безопасности и клинической эффективности по сравнению с теми лекарственными средствами, которые давно используются и зарекомендовали себя самым положительным образом. Этим требованиям отвечает комбинированный препарат растительного происхождения Эвкабал^®, который выпускается в двух формах: сиропа и бальзама. Сироп содержит 15 г/100 мл жидкого экстракта тимьяна и 3 г/100 мл жидкого экстракта подорожника. Эфирные масла, флавоноиды, фитонциды и фенолы (тимол и карвакрол) тимьяна и муцины подорожника обеспечивают бактерицидное и бактериостатическое действие в отношении ряда бактерий, способствующих уменьшению катаральных проявлений на слизистой ДП, что в итоге обеспечивает противовоспалительный эффект. Данный препарат обеспечивает секретомоторный и отхаркивающий эффекты за счет усиления эвакуации слизи мерцательным эпителием. Также он проявляет секретолитическое и умеренное спазмолитическое действие. Эвкабал^® имеет высокую доказательную базу, основанную на широком спектре клинических исследований [13, 14]. Он показан при кашле, возникающем при заболеваниях верхних и нижних ДП. Способ применения препарата показан в таблице 5.

    Относительными противопоказаниями к назначению препарата являются доказанный сахарный диабет, а также измененная аллергическая реактивность по отношению к компонентам препарата.
    Эвкабал^® Бальзам С содержит в своем составе 10 г/100 мл эвкалиптового масла и 3 г/100 мл масла хвои сосны. Эвкалиптовое масло и сосновое хвойное масло оказывают секретолитический эффект (разжижение бронхиального секрета), отхаркивающий (усиление эвакуации слизи мерцательным эпителием), противовоспалительный (уменьшение выраженности катаральных явлений в ДП), а также спазмолитический и антимикробный эффекты. Хвойное масло активизирует кровообращение в ДП [15]. 
    Обе формы растительного препарата могут назначаться совместно, потенцируя лечебное действие друг друга.

    Заключение

    Кашель наиболее частый и, в подавляющем большинстве случаев, обязательный симптом при различных заболеваниях органов дыхания. Подробная клиническая характеристика симптома кашля в комплексе с анамнезом, физикальными данными и результатами дополнительных обследований значительно облегчает диагностический поиск.
    Выбор конкретных противокашлевых или отхаркивающих лекарственных средств и продолжительность их применения должны быть строго дифференцированными и зависеть от клинических и патогенетических особенностей заболевания, фармакологических характеристик самих препаратов, а также индивидуальных особенностей каждого пациента.   Рациональный выбор и своевременное включение отхаркивающих и противокашлевых препаратов в комплексную терапию заболеваний органов дыхания, сопровождающихся кашлем, значительно повышают эффективность базисного лечения.
    Несмотря на многообразие лекарственных средств, купирующих кашель, поиск новых, эффективных и безопасных препаратов остается весьма актуальным. Что касается препаратов Эвкабал^® и Эвкабал^® Бальзам С, то они характеризуются уникальным подбором комбинаций лекарственных растений. Благодаря многокомпонентному составу они оказывают лечебные эффекты, доказанные в клинических исследованиях.

Поделитесь статьей в социальных сетях