Качество и право в деятельности врача–дерматокосметолога | Бурылина О.М.

В настоящее время особый интерес вызывает косметология как отрасль медицины. Сегодня внешность человека стала помогать решению не только индивидуальных проблем психологического характера, но и социальных: возможность продолжать профессиональную деятельность, отдалить пенсионный возраст напрямую связаны со здоровьем и качеством жизни человека, восстановлением и поддержанием равновесия и гармонии индивидуального и/или общественного здоровья с окружающей природной и социальной средой.

Решение задач сохранения и улучшения здоровья населения, оказания качественной специализированной косметологической помощи требует создания новых технологий и усовершенствования организационных и правовых вопросов деятельности врача–косметолога.
В период развитых экономических отношений постепенно появляются нормы, регулирующие не только работу и ответственность врачей, но и порядок доступа к медицинской практике, формы организации медицинских учреждений и т.д. Существенными изменениями в медицине отмечено последнее десятилетие ХХ века. Приняты новая Конституция РФ, многие статьи которой имеют самое непосредственное отношение к медицине, федеральные законы РФ «О медицинском страховании граждан в РФ», «О защите прав потребителей», ФЗ «О трансплантации органов и (или) тканей человека», Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, «О лекарственных средствах», Гражданский кодекс Российской Федерации, «О санитарно–эпидемиологическом благополучии населения» и многие другие.
За последнее десятилетие косметология в России превратилась в науку, основанную на законах и достижениях современной биологии, морфологии, физики, химии, биохимии, физиотерапии, генетики, иммунологии и других естественных наук. «Чистая» клиническая наука, проводимая на базе Института пластической хирургии и косметологии (г. Москва), создает и накапливает большой научный потенциал по различным направлениям эстетической медицины, реализуемый впоследствии во врачебной практике.
Однако перестройка в России привела к развитию рыночных отношений во многих сферах общественно–экономической жизни, в том числе таких отраслях медицины, как стоматология, косметология. Они стали таким же доходным бизнесом, как торговля, банковская или страховая деятельность. Наблюдается прогресс в сфере медицинских услуг: появляются более совершенные методы лечения, не требующие сложных хирургических операций, длительного пребывания в стационаре, что привело к увеличению спроса на терапевтические услуги косметологического профиля.
В связи с тем, что за последние 10–15 лет бум развития косметологии достиг своего апогея, открылось множество салонов и центров. Рынок предлагает новейшую аппаратуру, самые современные виды услуг, в обращение вводятся новые понятия и терминология («космецевтика», «ноосфера», «мезотерапия», криотерапия, ан­ти–эй­джинг и др.).
Согласно Указу президента РФ от 9 марта 2004 г. № 314 «О системе и структуре федеральных органов исполнительной власти» функции по принятию нормативных правовых актов переданы вновь образованному Министерству здравоохранения и социального развития РФ. Можно выделить два важных полномочия Минсоцздрава России: контрольные полномочия и право издавать в установленном порядке в пределах своей компетентности нормативные правовые акты и иные документы, которые являются обязательными для исполнения всеми юридическими лицами независимо от форм собственности.
Платное оказание медицинских услуг, в том числе и услуг по косметологии (терапевтической, хирургической), представляет собой аналог гарантируемой в Российской Федерации свободы экономической дея¬тельности, права каждого на свободное использование своих способностей и имущества для предпринимательской и иной, не запрещенной законом экономической деятельности (статья 8, часть 1; статья 34, часть 1 Консти¬туции РФ), и производится медицинскими учреждени¬ями в рамках соответствующих договоров. К таким договорам, как следует из 426 статьи Граж­данского кодекса Российской Федерации, относится публичный договор, т.е. согла¬шение, заключаемое коммерческой организацией и устанавливающее ее обязанности по оказанию услуг, которые такая организация по характеру своей деятельности в соответствии с лицензией должна осуществлять в отношении каждого, кто к ней обратится.
Только за 2005 год количество лицензий, выданных на оказание косметологической помощи населению в Российской Федерации, составило для негосударственного сектора 68%, государственных и муниципальных учреждений – 5%, индивидуальных предпринимате­лей – 27% [А.С. Юрьев, 2006]. При этом возникает свобода выбора, а значит – конкуренция. Увеличение количества медицинских учреждений косметологического профиля предполагает свободный выбор услуг потребителем.
Проводимые в развитых странах маркетинговые исследования таких факторов, как цена, новизна, качество, дизайн, надежность, сервис, побуждающие потребителей к покупке товара или выбору услуг, показали, что именно качество продукции/услуги являются главным фактором, влияющим на выбор потребителя, которые распределяются в следующем порядке: 1 – качество, 2 – цена, 3 – новизна, 4 – дизайн, 5 – надежность, 6 – сервис. Отсюда и исходит значимость вопроса качества услуг, оказываемых производителем.
В 1982 году вопросам обеспечения качества служб здравоохранения были посвящены симпозиумы Все­мирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), 38–я сессия Европейского регионального бюро ВОЗ, а в 1992 году было согласовано определение качества медицинской помощи. Международный стандарт ISO 8402 определил понятие качества, как совокупность характеристик объекта, относящихся к его спо¬собности удовлетворять установленные и пред¬полагаемые потребности. А под термином «ка¬чество медицинской помощи» понимается со¬вокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента или всего населения, его ожиданиям, современному уров¬ню медицинской науки и технологии. Качественной должна считаться медицинская помощь, соответствующая стандартам медицинских технологий при отсутствии осложнений, возникших в результате лечения, и достижении удовлетворенности пациента. Однако некоторые из составляющих качества плохо поддаются оценке и до сих пор воспринимаются неоднозначно. В первую очередь это касается удовлетворенности пациентов косметологической по¬мощью. Имеется различие между объективны¬ми по­требностями, которые могут быть не до конца ясны самому пациенту и его субъектив¬ными ожиданиями. Тем не менее ориентация на потребителя является ключевым принципом системы управления качеством. Удовлетво¬ренность ожиданий пациентов не может слу¬жить единственным или основным показателем качества медицинской помощи, так как склады¬вается под влиянием множества факторов: квалификации медицинского персонала, эф¬фективности лечения, отношения персонала к пациентам, условий оказания помощи, личных предпочте¬ний и ожиданий, наличия современного медицинского оборудования и лекарственного обеспечения т.д.
В начале 90–х годов прошлого века поло¬вина населения России была не удовлетворена качеством оказываемой медицинской помощи. В последние годы число таких лиц увеличилось до 70%. Результаты исследований, проведенных в Уральском Федеральном округе, показали, что количество обоснованных жалоб пациентов на качество работы дерматовенерологической службы увеличилось с 43, 2% в 2000 году до 53,1% в 2004 году. За указанный период также отмечался рост исковых заявлений в суд в 3,4 раза. При этом число судебных решений в пользу пациентов возросло в 4,3 раза [В.А. Игликов, 2005].
Комплексный анализ профессиональных ошибок и дефектов, связанных с оказанием медицинской помощи по данным амбулаторных карт 196 больных дерматозами показал, что в 60,3% случаев врачами не приводятся сведения об эффективности проводимого лечения. Почти 70% врачей заполняют амбулаторные карты в свободное от приема время. В 97,3% случаев полностью не отражен анамнез заболевания. В 81,5% случаев выявлено несоответствие диагноза международной классификации болезней МКБ–10. Боль­шин­ство врачей (73,8%) ознакомились с порядком ведения медицинской карты амбулаторного больного непосредственно в процессе работы. Данные анкетирования врачей–дер­матовенерологов показали, что 92,5% не имеют достаточных медико–правовых знаний, а 95% из них считают себя юридически незащищенными. 41% пациентов сталкивались с врачебными ошибками, а в 6,5% случаев конфликты разрешались в суде. Ре­зуль­та­ты опросов врачей показывают, что «врачебную ошиб­ку», как добросовестное заблуждение, рассматривает 72,7% специалистов со стажем работы до 20 лет, 50% – более 20 лет. Виновным действием врача врачебную ошибку считают 39,6% со стажем работы до 10 лет. По данным опросов, 92,4% врачей используют в своей работе современные методики, однако не владеют ими в полной мере, что ведет к развитию осложнений и ошибок [Н.Ю. Гурочкина, 2006].
Степень удовлетворенно¬сти качеством медицинской помощи американ¬цев колеблется от 65 до 90%, в Ве­ли­ко­брита¬нии этот показатель равен 40–50%.
Чтобы своевременно отвечать требованиям рынка, ИСО разработала систему менеджмента качества, рекомендуемую для внедрения в организациях здравоохранения, которые приведены в стандарте IWA I: 2005 (R). Документ разработан с целью:
– повысить качество и безопасность представляемых медицинских услуг, что позволит организации расширить область аккредитации или получить аккредитацию;
– выполнять процесс улучшения, позволяющий увеличить добавленную ценность и для организации, и для потребителя;
– минимизировать/уменьшить трудности, с которыми сталкивается организация, предоставляющая медицинские услуги и др.
В данных условиях перед предприятием встают 2 за­дачи: формирование репутации эффективного лечебного предприятия и появление новых медицинских, информационных технологий одновременно с совершенство¬ванием законодательства. Экономические методы управления, стандар¬тизации, контроль качества оказываемой медицинской помощи, информа¬ционные системы и новейшие технологии предъявляют высокие требования к работе врача.
Согласно концепции ВОЗ различают три аспекта качества: качество структуры (оснащенность, обеспеченность), качество процесса (медицинской помощи), качество результатов медицинской помощи (по оценкам компетентности специалистов, инфраструктуры учреждения).
Эффективность и результативность оцениваются путем установления причинно–следственных отношений с факторами, обусловливающими соответствующие показатели по годам с аналогичными отделениями или с зарубежными данными.
Экономическая результативность работ и услуг слагается из:
• показателей эффективности работы отделений в целом;
• показателя эффективности данной процедуры или операции;
• показателя эффективности финансирования (на­сколько полно и качественно используется лекарственное средство);
• показателей эффективности использования фи­нансовых средств на покупку и использование медицинской техники, вспомогательных материалов и т.д.
Социальная результативность проведенного лечения исследуется путем:
• анализа микросоциальных показателей удовлетворенности пациентов после проведенных процедур с помощью проведения опросов;
• анкетирования пациентов (внутpиyчpeждeнчe­cкий контpoль).
В нашем институте в связи с этим исследуются макросоциальные показатели изменения качества жизни пациентов взрослого и детского возраста до и после проведенных терапевтических и хирургических вмешательств. А система контроля качества позволяет решать такие фундаментальные задачи, как:
• защиту прав пациента в части предоставления им гарантированного объема и качества медицинской помощи,
• эффективный контроль за использованием финансовых средств,
• создание механизма возмещения ущерба здоровью и трудоспособности, которые возникают по вине лечебно–профилактических учреждений.
Индикаторами может быть оценена доступность лечения, его правильность, компетентность специалистов, рентабельность предприятия. Хотя эти индикаторы не являются непосредственной мерой качества – они акцентируют внимание на тех вопросах, которые требуют наиболее активного вмешателъства, потому что без этого нельзя создать определенный уровень качества.
В настоящее время вы нигде не получите статистических данных об осложнениях, полученных при выполнении косметологических услуг, кроме как в судебных справочниках или при разбирательстве судебных дел, об ошибках и структуре обращаемости пациентов косметологического профиля. Если раньше эти данные поступали в МНИИ косметологии МЗ РСФСР (ныне Институт пластической хирургии и косметологии), то с распадом Советского Союза эти функции в институте были упразднены. Тем не менее наличие большого количества косметологических служб, информированность населения через СМИ в ряде случаев о некачественной косметологической помощи, повышенные требования пациентов к врачам–специалистам, вызывает негативное отношение к врачам любой специальности, в том числе и к косметологам.
Их правовая незащищенность приводит к появлению пациентов, получающих «вознаграждения» в виде бесплатных процедур при угрозе подачи заявления на основании «Закона о защите прав потребителей» или возврат денег при необоснованных претензиях со стороны пациента.
Сегодня, с одной стороны, врач, имеющий специализацию по дерматовенерологии, может повысить свою квалификацию во вновь образованных при высших медицинских учреждениях страны кафедрах «эстетической медицины», «пластической хирургии» в учебных центрах различных ЗАО, АО, клиниках красоты, Учебно–консультативных центрах официальных представительств лабораторий, зарубежных компаний Германии, Франции, Испании, Израиля, Италии, стран СНГ, Восточной Европы, Балтии и т.д., представленных на российском рынке. Подготовка ведется в виде краткосрочных курсов, семинаров, мастер–классов, где выдаются сертификаты компании–производителя. Как правило, занятия проводят сотрудники фирм или их дистрибьютеры, иногда далекие от медицины, менеджеры по продажам ПК–продукции, медицинской аппаратуры. Необходимость соблюдать правовые законодательные нормы РФ ставят перед руководителями фирм четкие требования к своим сотрудникам – уже сегодня на многих из них работают врачи, прошедшие клиническую интернатуру по дерматовенерологии.
С другой стороны, где бы не проучился врач, какие бы он не закончил программы обучения на кафедрах по эстетической медицине, он не может получить сертификат, подтверждающий дополнительное профессиональное обучение, хотя в Приказе Минздравсоцразвития от 26 июля 2002 № 238 «Об организации лицензирования медицинской деятельности» работы и услуги по косметологии в разделе 6 – прочие работы и услуги – работы и услуги по косметологии (терапевтической, хирургической) обозначены кодом 06.037, а в Приказе МЗ РФ № 488 от 20 июля 2007 года «Об утверждении административного регламента…» сказано: «медицинские технологии по косметологии относятся ко 2 классу риска». А в номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения РФ (Приказ Минздравсоцразвития от 11 марта 2008 № 112н) нет специальности «косметолог». В связи с этим предъявление сертификата специалиста по косметологии врачом–дерматовенерологом (а именно – 144 часа, 1 раз в 5 лет) в настоящее время не представляется возможным.
Лицензионный орган также не может утвердить лицензионные требования ни к врачу–косметологу, ни к пластическому хирургу и не имеет права требовать сертификатов повышения квалификации врача–космето­лога, прохождения тематических циклов. Основанием для этого является также отсутствие утвержденной специальности и, кроме того, Федеральная служба по надзору в сфере образования РФ не может утвердить программы обучения по циклам «Косметология» без утвержденной специальности «косметология». Круг замкнулся.
Сегодня основной мерой защиты врача–косметолога является качественная работа, его умение работать с пациентом, осваивать новые виды медицинских услуг, включая тесные научные и практические контакты с врачами смежных специальностей, поскольку все процессы, происходящие в организме, влияют на внешний вид человека. Поэтому борьба за красоту – это не только внедрение процедур локального характера, но и своевременная диагностика болезней, борьба за здоровье человека.
Профессия косметолога обретает новое качество, становится полем не только законодательного регулирования, но и повседневного юридического контроля, а взаимоотношения между врачом и пациентом приобретают черты, которые характерны для взаимоотношений между производителем (поставщиком) услуг и их потребителем.

Поделитесь статьей в социальных сетях