Влияние показателей допплерометрии в акушерстве при СЗРП на тактику ведения и родоразрешения пациенток

Смирнова Ольга Михайловна
Врач акушер-гинеколог Перинатального центра БУЗ ВО ВОКБ Смирнова О.М.

Анонс: в статье рассмотрен алгоритм акушерской тактики при различных показаниях допплерометрии в случае выявления СЗРП для снижения показателей перинатальной смертности.

Синдром задержки внутриутробного развития плода (СЗРП) является одним из основных показаний для клинического применения допплеровского исследования маточно-плацентарно-плодового кровотока. Чаще всего допплерометрия проводится при СЗРП в конце II и на протяжении III триместров беременности. Многочисленные проведенные исследования убедительно показали, что допплерометрия при СЗРП является обязательным составным компонентом динамического наблюдения. Результаты оценки кровотока позволяют своевременно вносить коррекцию в тактику ведения беременности и прогнозировать ее исход. Даже при отсутствии нарушений кровотока плоды с СЗРП относятся к группе риска по неблагоприятным перинатальным исходам.

Выделяют три степени тяжести гемодинамических нарушений в системе «мать-плацента-плод»:

1 степень. Нарушения плодово-плацентарного кровотока не достигает критических значений, состояние плода удовлетворительное.

А. Нарушение КСК в маточных артериях (МА) при нормальных КСК в артериях пуповины (АП).
Б. Нарушение КСК в АП при нормальных КСК в МА.

Беременные подлежат динамическому наблюдению (УЗИ + Допплер + КТГ с интервалом в 5-7 дней). При ухудшении показателей КТГ показана ежедневная допплерометрия.

2 степень. Компенсированное нарушение плодового кровотока, централизация кровообращения плода. Одновременно нарушаются КСК в МА и АП, но не достигают критических значений (сохранен конечный диастолический кровоток). Беременные нуждаются в обследовании (УЗИ + Допплер + КТГ) не реже 1 раза в 2 дня.

3 степень. Критическое состояние плодового кровотока. Отсутствует или появляется реверсный диастолический кровоток в КСК АП при сохраненном либо нарушенном кровотоке в МА. Беременные подлежат досрочному родоразрешению (чаще – путем операции «кесарево сечение»).

1 степень переходит во 2-ю в среднем через 3 недели. 2 степень в 3-ю – через 1-1,5 недели. Возможна компенсация нарушений плодового кровотока в различных стадиях, чаще – в 1 степени, реже – во 2-й.

Перинатальные потери при первой степени нарушения плодовой гемодинамики составляют 1–6,1% случаев, при второй степени 13,3-26,7% случаев, при третьей степени 39,3-46,7% случаев.

При нарушении кровотока 1А степени СЗРП развивается в 93,2% случаев (с одной стороны – в 66,7% случаев, с 2 сторон – в 95,7% случаев). При нарушении кровообращения 1Б степени СЗРП развивается в 81,6% случаев. При одновременном снижении МПК и ФПК – в 100% случаев.

Допплерометрия является достаточно надежным методом диагностики состояния плода. Нормальные показатели ФПК и МПК, мозгового кровотока плода не являются достоверными диагностическими критериями отсутствия нарушения состояния плода. Снижение плацентарного кровотока в большинстве случаев сопровождается гипотрофией плода. Допплерометрия в МА и АП достоверна только при нарушении кровотока, при ненормальных КСК. Однако допплерометрия МА и АП при несоответствии размеров плода сроку беременности (подозрение на симметричную форму СЗРП) может использоваться для дифференциальной диагностики со здоровым маловесным плодом. Наличие нормального кровотока при небольшом плоде в большинстве случаев будет говорить о наличии здорового маловесного плода.

Для прогноза осложнений в III триместре важна оценка КСК во II триместре беременности. Патологические КСК в 15-26 недель беременности – достоверный признак развития СЗРП в III триместре. Нарушение КСК часто предшествует появлению клинических симптомов, особенно в сроке от 18-19 до 25-26 недель, так как биофизический профиль плода информативен с 26 недель и КТГ еще не показательна, поэтому допплерометрия на этих сроках является методом выбора.
Важный момент – своевременность проведения допплерометрии, так как на практике очень часто исследование кровотока проводится слишком поздно, когда нарушения уже выражены и развиваются осложнения. Первое УЗИ с допплерометрией рекомендуется на сроках 23-24 недели гестации, особенно у беременных в группах риска по развитию осложнений.

Акушерская тактика при СЗРП представлена на схеме (Приложение 1):

По материалам:

1. М.В. Медведев. Пренатальная эхография. // М.: Реальное время, 2005, 560 с.
2. В.Н. Демидов, Б.Е. Розенфельд, И.К. Сигизбаева. Значение одновременного использования автоматизированной кардиотокографии и ультразвуковой допплерометрии для оценки состояния плода во время беременности. // Медицинский журнал «SonoAce-Ultrasound» N9, 2001 г.
3. Прогнозирование СЗРП. Медицинский справочный портал. //
http://www.znanie-med.ru/004/7/2/7
4. М.В. Медведев. Допплерография в акушерстве // М.:Реал Тайм, 2007. – 72 с., ил.
5. Допплерометрия как метод пренатальной диагностики. Центр иммунологии и репродукции. // http://www.cironline.ru/articles/pregnancy/20/
6. Алгоритмы пренатальной диагностики (под редакцией М.В. Медведева)// М.:Реал Тайм, 2007. – 39 с., ил.

Приложение 1. Акушерская тактика при СЗРП