Об институте страховых представителей и начале их работы в медицинских организациях

Страховые представители – сотрудники страховых компаний, работающих в системе ОМС. Институт страховых представителей – проект, реализуемый по всей России. Его инициатором явилось Министерство здравоохранения РФ, при участии Федерального Фонда Обязательного Медицинского Страхования (ФФОМС). Проект осуществляется страховыми медицинскими организациями. Его цель — обеспечение получения застрахованными гражданами доступной и качественной медицинской помощи, информационное сопровождение граждан при получении медицинской помощи, в том числе при проведении профилактических мероприятий, повышение уровня информированности о возможностях и правах в системе ОМС. Создание института страховых представителей — один из элементов формирования ориентированной на пациента системы здравоохранения.

С июля 2016 по всей стране начали работать страховые представители первого уровня – сотрудники круглосуточных контакт-центров. Их основная задача – предоставление информации справочного характера по устным обращениям граждан.
С января 2017 года по всей стране работают специалисты второго уровня – профессионалы более высокой квалификации, обязанность которых включает организацию информирования граждан о профилактических мероприятиях, мониторинг своевременности и соблюдения профильности госпитализации граждан в плановом порядке, работу с непосредственными обращениями застрахованных, организацию тематических опросов.
В январе 2018 года начали работу страховые представители третьего уровня – квалифицированные врачи-эксперты. В круг их обязанностей входит урегулирование спорных вопросов при прохождении лечения, проведение экспертиз, индивидуальное информационное сопровождение пациентов с хроническими заболеваниями.
С этого же момента, в соответствии с “Методическими рекомендациями Федерального Фонда Обязательного Медицинского Страхования по размещению страховых представителей в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования” страховые представители начали работать непосредственно в медицинских организациях – поликлиниках и больницах. На сегодняшний день специалисты страховых компаний уже работают в тысячах учреждений практически во всех регионах страны.

Функции страховых представителей в медицинской организации:

● прием обращений от застрахованных лиц;
● консультирование граждан по вопросам организации медицинской помощи и другим вопросам сферы ОМС;
● взаимодействие с ответственными сотрудниками медицинских организаций и страховыми представителями других уровней, с целью предупреждения нарушений прав застрахованных лиц при получении медицинской помощи и содействие оперативному устранению выявленных нарушений;
● повышение уровня информированности застрахованных лиц в сфере ОМС;
● мониторинг доступности медицинской помощи в медицинской организации (очереди на прием, очереди у регистратуры и т.п), анализ данных и доведение полученных результатов анализа до сведения руководителя медицинской организации;
● содействие застрахованным лицам в маршрутизации пациентов при прохождении ими профилактических мероприятий;
● изучение мнения (опросы) населения, с целью выявления уровня качества и доступности медицинской помощи в системе ОМС.

График работы страховых представителей в медицинских учреждениях зависит от посещаемости учреждения застрахованными лицами в смену, размера коечного фонда, типа медучреждения (больница, врачебная амбулатория, поликлиника или др.) и других факторов. В наиболее крупных учреждениях организуется постоянный пост, в поликлиниках и больницах меньшего размера – регулярные визиты. Графики присутствия страхового представителя рассчитывается в зависимости от времени наибольшей нагрузки на медицинскую организацию и согласовываются с медицинскими организациями и Территориальным Фондом ОМС. Страховой представитель среди прочего призван снижать нагрузку на сотрудников медицинской организации в наиболее пиковые часы, когда больше всего очереди в регистратуру и к специалистам.

Наиболее частые вопросы, с которыми пациенты обращаются к страховым представителям, работающим на местах:
● организация работы медицинского учреждения;
● вопросы обеспечения полисами ОМС;
● маршрутизация (направление к нужному специалисту, в том числе – в другую медицинскую организацию);
● запись к узким специалистам;
● порядок прохождения диспансеризации.

В чем польза работы страховых представителей для медицинских организаций?

1) Решение проблем на месте

Работа страховых представителей непосредственно в поликлиниках и больницах позволяет их пациентам получать консультации на месте, непосредственно при возникновении вопросов и оперативно решать большинство проблем, не выходя из медицинской организации.

2) Снижение нагрузки на медицинский персонал в организации

Страховые представители оказывают консультационную поддержку, отвечают на вопросы пациентов, помогают с маршрутизацией, в том числе навигацией внутри учреждения, отвечают на вопросы по диспансеризации, порядке получения медицинской помощи и сроках ее оказания. Посты страховых представителей часто располагаются рядом с регистратурой и это позволяет разгрузить очереди и снять часть нагрузки с сотрудников медицинских организации – как работников регистратуры, так и медицинских работников.

3) Сокращение числа жалоб

Работа страховых представителей в медицинских учреждениях позволяет решить многие проблемы, связанные с оказанием медицинской помощи на местах, непосредственно в поликлинике или больнице и в рамках сроков, указанных в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Это позволяет повышать удовлетворенность пациентов и сократить количество жалоб

4) Выявление “узких мест” в работе медицинской организации

Страховые представители, работающие в медицинских организациях, среди прочего, проводят регулярное анкетирование пациентов, тематическое опросы по тем или иным проблемам, часто, связанным с работой этой медицинской организации. Такие опросы, по причине объективности, не всегда могут проводиться силами лечебного учреждения.
Результаты опросов доводятся до сведения руководства медицинской организации. Такая информация –основа для принятия управленческих решений, позволяет руководителям «держать руку на пульсе», выявлять «узкие места», на решение которых следует направить усилия. Руководители крупных организации не всегда могут получать обратную связь от пациентов и могут не знать о некоторых недостатках в работе учреждения.

5) Рост удовлетворенности пациентов

Опросы доказывают эффективность работы медицинских представителей в медицинских учреждениях. Пациенты тратят меньше времени на ожидание в связи с оптимизацией и сокращением очередей. Многие вопросы решаются на местах и в срок, что снижает число жалоб. Больше пациентов охвачено диспансеризацией в связи с информированностью и повышением удобства ее прохождения. В целом удовлетворенность пациентов растет.

Ключевые слова: страховые представители