Показания к своевременному хирургическому лечению пациентов с пищеводом Барретта

Т.М. Семенихина¹ , В.М. Дурлештер^2,3, Н.В. Корочанская^2,3, Н.Е. Шабанова³, С.А. Габриэль³, Р.М. Тлехурай^2,3, В.В. Рябчун³, Д.С. Мурашко³

В статье приведены данные обследования 67 больных с длительностью анамнеза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни более пяти лет. Проведенный комплексный анализ клинических, морфологических и функциональных исследований позволил уточнить показания к своевременному хирургическому лечению больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, осложненной пищеводом Барретта, путем устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и формирования арефлюксной кардии.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, пищевод Барретта, антирефлюксные операции.

Пищевод Барретта (ПБ) — осложнение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), при котором происходит замещение (метаплазия) многослойного плоскоклеточного эпителия пищевода цилиндрическим желудочным эпителием, при этом в 30–40 раз повышается риск развития рака пищевода [2]. Основными факторами, играющими роль в развитии ГЭРБ, являются: нарушение двигательной функции нижнего пищеводного сфинктера (НПС); снижение пищеводного клиренса и повреждение слизистой оболочки пищевода агрессивным рефлюктантом. Снижение функции антирефлюксного барьера НПС происходит в результате: снижения давления (тонуса) НПС и увеличения числа эпизодов спонтанного расслабления НПС; деструктуризации антирефлюксной функции НПС; увеличения внутриполостного давления в брюшной полости и в желудке. Немаловажное значение в патогенезе ГЭРБ занимает грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Если у пациента имеется диафрагмальная грыжа, вероятность ГЭРБ резко возрастает [2, 4].

В последние годы существенный прогресс достигнут в диагностике и лечении ГЭРБ, широкое использование в клинической практике новых лекарственных препаратов (ингибиторов протонной помпы, прокинетиков, антацидов, альгинатов) значительно расширило возможности медикаментозной терапии тяжелых форм этого заболевания. Вместе с тем существуют объективные обстоятельства, ограничивающие применение консервативных методов лечения. Высокая стоимость и необходимость постоянного приема различных таблетированных средств значительно снижают комплаентность пациентов [5], ряд пациентов не чувствительны к стандартным дозам медикаментозных препаратов [6].

Объективными факторами, свидетельствующими в пользу хирургического лечения данной патологии, являются: анатомическая перестройка кардии; ее недостаточность, возникающая при ГПОД, которая не корригируется медикаментозно; фоновые процессы, возникающие в результате воздействия рефлюктанта, в итоге приводящие к стриктуре, ПБ и аденокарциноме пищевода (АКП). Развивающаяся на фоне метаплазии слизистой оболочки пищевода АКП характеризуется низкими показателями выживаемости [9, 10]. В связи с этим только своевременное выявление пациентов с гастроэзофагеальным рефлюксом и высоким риском онкотрансформации, адекватное комплексное медикаментозное и хирургическое лечение — основной путь первичной профилактики, ранней диагностики и улучшения результатов лечения АКП.

Целью исследования явилось повышение эффективности хирургического лечения пациентов с ГЭРБ, осложненной ПБ, путем уточнения клинических, морфологических и социальных показаний к выполнению технологии устранения ГПОД и формирования арефлюксной кардии по методике В. И. Оноприева.

Материалы и методы

В соответствии с поставленной целью обследовали 67 больных в возрасте от 22 до 77 лет (39 мужчин, 28 женщин) с клинической картиной ГЭРБ и длительностью анамнеза заболевания более пяти лет, находившихся на лечении в МУЗ «Городская больница № 2» Краснодарского многопрофильного лечебно-диагностического объединения (КМЛДО) в 2007-2010 годах.

После проведения углубленных клинического, морфологического и функционального исследований пациентов разделили на 3 группы: в 1-ю (21 человек) вошли больные, у которых установлена неэрозивная форма ГЭРБ, во 2-ю – пациенты с эзофагитом А и В стадий по Лос-Анджелесской классификации (n=23) и в 3-ю группу — больные с ПБ (n=23).

Контрольную группу составили 24 добровольца (12 женщин и 12 мужчин) в возрасте от 26 до 55 лет, у которых по результатам многочисленных исследований, включая лабораторные и инструментальные, не было выявлено соматических заболеваний.

В 3 группах изучали клинические проявления ГЭРБ. Выполняли эндоскопическое исследование (видеоинформационная система с цифровым анализатором изображения фирмы «Olimpys» «Evis Exera Gif TYPE x P160», Япония) с хромоскопией (прижизненная окраска слизистой пищевода растворами метиленового синего 1%-ного и Люголя 1%-ного) с последующей биопсией измененной слизистой. Особое внимание обращали на состояние слизистой оболочки пищевода, наличие эрозий, смыкание кардии, пролабирование слизистой желудка в пищевод. Границы и протяженность очагов цилиндроклеточной метаплазии дистального отдела пищевода оценивали на основании Пражских критериев, разработанных Международной рабочей группой экспертов по классификации эзофагитов на 12-й Европейской гастроэнтерологической неделе в 2004 году [1]. При комбинированной хромоскопии по разработанной нами методике (приоритетная справка от 09.03.2010 г. № 2010108459) 1%-ным раствором метиленового синего отмечали гетерогенность окрашивания и производили забор материала на патогистологическое исследование участков с повышенной интенсивностью накопления красителя. 1%-ный раствор Люголя использовали для четкой визуализации границ поражения при коротких сегментах ПБ.

Рентгеноскопию и рентгенографию желудочно-кишечного тракта (в левом лопаточном положении) выполняли на рентгенаппарате «Baccara» c электронно-оптическим преобразователем фирмы «Apelet» (Франция). Суточное рН-мониторирование проводили с помощью прибора «Гастроскан-24» фирмы «Исток-система» (г. Фрязино) с использованием стандартных зондов с 3 сурьмяными электродами и накожным хлорсеребряным электродом сравнения. Оценивали: среднее значение рН, % общего времени с рН<4, число продолжительных рефлюксов > 5 мин (рефл/ сут.), наибольшую продолжительность рефлюкса (мин), обобщенный показатель De Meester. Данные параметры изучали на уровне 5 см над кардией, дистальный электрод располагали в дне желудка. За 2 недели до исследования отменяли антисекреторные препараты. Исследование начинали в 9 часов утра натощак, при этом больные вели обычный образ жизни с фиксированием продолжительности следующих параметров (при их наличии): сон, прием пищи, курение, тошнота, изжога, боль, прием лекарственных препаратов, чувство голода, горизонтальное положение.

Качество жизни (КЖ) оценивали по опроснику MOS-SF-36, включающему 8 шкал и позволяющему оценить физическую и социальную активность, выраженность болевого синдрома, эмоционально-психический статус [3].

Статистическую обработку полученных данных производили на IBM-совместимом компьютере на базе «Intel Pentium IV» с использованием пакета прикладных программ «Microsoft Exсel» и программы «Статистика-7.0» для «Windows XP» (версия 2002). По критерию Шапиро-Уилкса анализировали вид распределения признаков. При распределении, не соответствующем критериям нормального распределения признака, применяли расчет величин с использованием непараметрических методов: медиана (Me), квартили (Q0,25 и Q0,75), минимальное и максимальное значения признака. Сравнение групп проводилось с помощью U-критерия Манна-Уитни, Spearmen, Kendall Tau и Gamma. Анализ различий качественных признаков выполняли с использованием точного критерия Фишера и %2. Достоверными считали различия p<0,05.

Результаты исследования

С целью уточнения показаний к своевременному хирургическому лечению пациентов мы провели сопоставительный анализ клинико-морфофункционального состояния эзофагогастродуоденального комплекса и КЖ больных ГЭРБ 1-й, 2-й и 3-й групп.

Ведущим симптомом заболевания (рис. 1) в трех группах была изжога. Жалобы на нее предъявляли все пациенты из 1-й группы, из 2-й и 3-й группы по 22 (95,65%) человека соответственно. Достоверные различия между группами были выявлены по показателям наличия умеренной икоты (4,8%, 17,4% и 21,7%, р<0,05); выраженная головная боль (28,6%, 8,7% и 4,3%, р<0,05) чаще встречалась у пациентов 1-й группы; сонливость – в 3-й (57,1%, 65,2%, 91,3%, р<0,05). Учитывая полученные результаты, отметим, что более выраженные клинические симптомы чаще встречались в 1-й клинической группе, что подтверждает данные литературы о том, что неэрозивная форма ГЭРБ существенно снижает КЖ пациентов и требует адекватной и длительной медикаментозной терапии.

Рис. 1. Характеристика основных клинических симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у обследованных пациентов в группах

Примечание: • – р<0,05 (критерий Манна-Уитни) по сравнению с 1-й группой; * – по сравнению с 3-й группой.

При изучении возможных факторов риска, которые, по нашему мнению, могут влиять на развитие и прогрессирование ГЭРБ (табл. 1), установлено, что достоверно чаще в 1-й и 2-й группах по сравнению с 3-й наблюдались обострения заболевания в течение года. Это связано с нечувствительностью слизистой оболочки пищевода к действию агрессивного кислого содержимого желудка при наличии немых рецидивов ПБ.

Таблица 1. Факторы риска развития и прогрессирования заболевания у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Примечание: * – достоверные различия, р<0,05.

Медикаментозное лечение до поступления и обследования в наш стационар проводилось достоверно чаще у обследованных 2-й и 3-й клинических групп по сравнению с 1-й. Однако о хороших результатах консервативной терапии сообщили только 4 пациента (19%) из 1-й, 5 (21,7%) из 2-й и 7 (30,4%) из 3-й группы.

Результаты эзофагогастродуоденоскопии представлены в таблице 2.

Таблица 2. Результаты эзофагогастродуоденоскопии у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Примечание: * – достоверные различия, р<0,05.

У пациентов в 1-й группе достоверно чаще встречалось плотное смыкание кардии относительно 2-й и 3-й групп и достоверно реже – воспалительные изменения в двенадцатиперстной кишке по сравнению с больными 2-й и 3-й групп, что свидетельствует о том, что у больных неэрозивной формой ГЭРБ на первый план может выходить гиперчувствительность слизистой оболочки пищевода к гастроэзофагеальному рефлюксу, а у больных с эрозивной формой – нарушение арефлюксных свойств кардии.

Наличие желчи в желудке натощак во 2-й и 3-й группах встречалось достоверно чаще по сравнению с 1-й; полученные результаты подтверждают литературные данные об участии билиарного рефлюкса в патогенезе ПБ.

Пациентам, у которых выявлены ультракороткие, короткие и длинные сегменты ПБ, проводили комбинированную хромоскопию с последующей биопсией для исключения аденокарциномы пищевода. Гистологическое исследование также выполнялось больным, у которых при эзофагогастродуоденоскопии были обнаружены эрозии в нижней трети пищевода со сглаженностью z-линии. Шести пациентам из 2-й группы на этапе скрининговой диагностики был выставлен диагноз эзофагита по Лос-Анджелесской классификации (А и В стадии), но после проведения хромоскопии и получения результатов биопсии слизистой оболочки, они были переведены в 3-ю группу со стадией D.

Результаты морфологического исследования слизистой оболочки пищевода у больных 3-й группы представлены в таблице 3.

Таблица 3. Результаты морфологического исследования слизистой оболочки пищевода у больных с пищеводом Барретта (n=23)

Из данных таблицы 3 следует, что в 3-й группе у 30,4% пациентов встречался кишечный тип метаплазии, у 39,2% — желудочно-кишечный. Известно, что кишечный тип метаплазии обладает более высоким злокачественным потенциалом и его наличие повышает риск развития аденокарциномы пищевода.

Полипозиционное рентгенологическое исследование пассажа взвеси сульфата бария по желудочно-кишечному тракту было проведено всем больным. Результаты представлены в таблице 4.

Таблица 4. Параметры полипозиционной рентгенографии желудочно-кишечного тракта у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Примечание: * – достоверные различия, р<0,05.

Наличие ГПОД было выявлено у 54 человек (80,6%) из 67 обследованных больных. В 1-й группе у пациентов достоверно чаще встречалась нефиксированная, прогностически более благоприятная форма ГПОД. Во 2-й и 3-й группах по сравнению с 1-й достоверно преобладали более тяжелые формы грыж: фиксированные (43,5%, 58,8% и 14,3% соответственно) и кардиофундальные (52,3%, 70,6% и 18,8% соответственно). Кроме того, только во 2-й группе были выявлены параэзофагеальные (4,8%) и субтотальные (8,7%) ГПОД.

Суточная рН-метрия нами была проведена у 50 пациентов, что составляет 74,6% обследованных, из них в 1-й группе – у 12 человек, во 2-й и 3-й группах – по 19 соответственно. Полученные данные приведены на рисунке 2.

Рис. 2. Результаты суточной рН-метрии у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Примечание: • – р<0,05 (критерий Манна-Уитни) по сравнению с 1-й группой.

У пациентов из 2-й и 3-й групп по сравнению с 1-й группой выявлены достоверные различия (р<0,05) по % общего времени с рН<4, числу продолжительных рефлюксов более 5 мин, наибольшей продолжительности рефлюкса и по индексу De Meester. Во 2-й и 3-й группах % общего времени с рН<4 примерно в 5,5 и 5 раз превосходил показатели 1-й группы, наибольшая продолжительность рефлюкса - в 4 и 7 раз соответственно; число продолжительных рефлюксов больше 5 минут - в 4 раза, индекс De Meester — в 4,5 раза. Рефлюксы в нижней трети пищевода были зарегистрированы в трех группах у всех пациентов, а у 3 (15,8%) пациентов 2-й группы и 5 (26,3%) больных 3-й группы мы зафиксировали наличие кислотного рефлюкса, доходящего до средней трети пищевода.

Для комплексной оценки течения ГЭРБ мы провели сравнительный анализ показателей КЖ всех групп больных и практически здоровой популяции. Параметры КЖ больных ГЭРБ в сравнении со здоровыми людьми представлены на рис. 3 и 4, из которых следует, что у пациентов 2-й и 3-й групп отмечается достоверное снижение показателей КЖ по шкалам как физического, так и психического здоровья по сравнению с практически здоровыми людьми; в первой группе достоверные отличия отсутствуют только по шкале физического функционирования. У пациентов 2-й группы большинство показателей (кроме ролевого физического функционирования и общего здоровья) более чем на 40-50% отличались от контроля, в 1-й и 3-й группах снижение параметров КЖ было менее выраженным.

Рис. 3. Параметры физического здоровья больных ГЭРБ по сравнению с практически здоровыми людьми

Здесь и далее * отмечены достоверные отличия от показателей здоровых лиц (р<0,05); ** отмечены достоверные отличия показателей пациентов 2-й группы от пациентов 1-й и 3-й групп (р<0,05).

Рис. 4. Параметры психического здоровья больных ГЭРБ по сравнению с практически здоровыми людьми

Примечание: RE – ролевое эмоциональное функционирование; VT – жизнеспособность; MH – психическое здоровье; SF – социальное функционирование; MSH – суммарные измерения психологического здоровья.

Обсуждение полученных результатов

Проведенное клиническое обследование пациентов показало, что ведущим симптомом во всех группах являлась изжога, причем более выраженные ее проявления чаще встречались у пациентов с неэрозивной формой ГЭРБ. Комплексное инструментальное исследование выявило, что у пациентов с неэрозивной формой ГЭРБ на первый план выходит гиперчувствительность слизистой оболочки пищевода к гастроэзофагеальному рефлюксу, а при эрозивной форме – нарушение арефлюксных свойств кардии; более тяжелые формы ГПОД и недостаточность кардии встречались у пациентов с эрозивной формой ГЭРБ и ПБ. У всех обследованных мы выявили патологические изменения показателей суточной рН-метрии пищевода, более выраженные во 2-й и 3-й группах. Изучение КЖ во всех группах продемонстрировало достоверное его снижение, вместе с тем у пациентов 2-й группы определялись более низкие показатели.

Таким образом, обобщив литературные данные и результаты нашего исследования, можно выделить следующие показания к своевременному хирургическому лечению ГЭРБ: а) клинические: сохранение изжоги на фоне адекватной медикаментозной терапии; вне-пищеводные проявления ГЭРБ; б) эндоскопические: ПБ; пептическая стриктура пищевода; множественные эрозии пищевода на фоне адекватной медикаментозной терапии; в) гистологические: желудочно-кишечная метаплазия; кишечная метаплазия; дисплазия легкой степени; г) рентгенологические: большие кардиофундальные, субтотальные и тотально-желудочные ГПОД; д) функциональные (рН-метрические): число длительных рефлюксов больше 5 минут ≥ 4 рефл/сут.; продолжительность рефлюкса ≥ 10 минут; индекс De Meester ≥ 30; высокий рефлюкс, достигающий средней трети пищевода; е) социальные: низкий уровень жизни, не дающий возможности провести адекватную медикаментозную терапию и санаторно-курортное лечение; нежелание пациента длительно принимать лекарственные препараты, несоблюдение врачебных рекомендаций и отказ от консервативной терапии в пользу хирургического лечения; неэффективность ранее проведенной медикаментозной терапии; снижение большинства параметров КЖ более чем на 40–50% от нормативных.

Данные литературы [2, 4] и наш собственный опыт свидетельствуют о том, что раннее выявление пациентов ГЭРБ с высоким риском онкотрансформации и своевременно проведенное хирургическое лечение позволяют предотвратить риск раковой трансформации и способствуют повышению КЖ больных при данной патологии.

Литература

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru