Преимущества невсасывающихся антацидов

Д. С. Бордин, кандидат медицинских наук
ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва

Уже в начале ХХ века в медицине сформировалось представление о том, что наличие соляной кислоты в желудке является основным патогенетическим фактором развития язвенной болезни, что нашло отражение в постулате «Без кислоты не бывает язвы», сформулированном K. Schwartz в 1910 г. Затем стало ясно, что повреждающее действие соляной кислоты на слизистые оболочки органов желудочно-кишечного тракта является не единственным, но общим звеном патогенеза большой группы заболеваний различной этиологии, получивших название кислотозависимых. Кислотозависимым может считаться заболевание, при котором имеется доказанная связь агрессивного влияния эндогенной соляной кислоты с возникновением или обострением данного заболевания и положительным эффектом от противокислотной терапии (Лазебник Л. Б., Васильев Ю. В., Машарова А. А., 2006 г.).

История лечения кислотозависимых заболеваний, насчитывающая сотни лет, началась с применения при боли в животе антацидных средств, которые обеспечивают химическую нейтрализацию соляной кислоты в просвете желудка. С расшифровкой механизмов кислотопродукции и разработкой антисекреторных препаратов (холинолитиков, Н₂-блокаторов рецепторов гистамина, ингибиторов протонной помпы (ИПП)) эффективность лечения кислотозависимых заболеваний существенно повысилась. Тем не менее, антациды сохранили свое место в домашней аптечке в качестве средства «скорой помощи» при изжоге и боли в эпигастрии, чему способствует доступность, эффективность, безопасность и приятный вкус. Не покинули они и арсенал врача, где являются препаратами инициального лечения и вспомогательными средствами в комплексной терапии кислотозависимых заболеваний [1].

Традиционно деление антацидов на всасывающиеся и невсасывающиеся. К всасывающимся антацидам относятся:

• натрия гидрокарбонат (сода — NaHCO₃);
• магния окись (жженая магнезия);
• магния карбонат основной — смесь Mg(OH)₂, 4MgCO₃, Н₂O;
• кальция карбонат основной — СаСO₃;
• смесь Бурже (сернокислый Na, фосфорнокислый Na, бикарбонат Na);
• смесь кальция карбоната и магния карбоната.

Механизмом действия всасывающихся антацидов является прямая реакция нейтрализации соляной кислоты в просвете желудка, поэтому эффект наступает быстро, но продолжается недолго. Часть из них способна вызвать синдром «кислотного рикошета» (рис.). Он наиболее показателен при приеме натрия гидрокарбоната (питьевая сода), широко применяемого в быту антацида. В ответ на быстрое и значительное снижение уровня кислотности (повышение внутрижелудочного рН до 7 и более) в G-клетках антрального отдела желудка образуется гастрин, который по механизму обратной связи повышает кислотопродукцию желудка: гастрин стимулирует выделение энтерохроматофинными (ECL) клетками гистамина, который воздействует на гистаминовые рецепторы париетальных клеток [2].

Кроме того, при взаимодействии соды с кислотой в желудке образуется углекислый газ, который, растягивая стенки желудка, может провоцировать гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), вызывать болевой синдром и метеоризм. При глубоких язвенных дефектах растяжение стенок желудка может осложняться перфорацией. Еще одним недостатком всасывающихся антацидов является возможность существенного влияния на обмен электролитов и развития алкалоза, риск которого особенно высок у больных с нарушением функции почек. В этой связи прием всасывающихся антацидов допустим, но должен носить разовый характер.

Эффект невсасывающихся антацидов развивается медленнее, но продолжается дольше (до 2,5–3 часов). Он определяется буферной емкостью входящих в состав антацидов солей (алюминия гидроокись, алюминиевая соль фосфорной кислоты, магния гидро­окись, магния стеарат). Большинство препаратов содержит соединения алюминия и магния в различных пропорциях. Начальный антацидный эффект обеспечивает соль магния, пролонгированный — соединение алюминия.

При их взаимодействии с соляной кислотой желудка реакция нейтрализации продолжается лишь до достижения внутрижелудочного рН 3,0–4,0. При этом происходит достаточное для лечебного эффекта снижение протеолитической активности желудочного сока, связанное с адсорбцией пепсина и замедлением конвертации пепсиногена в пепсин. Вместе с тем, при поддержании слабокислой среды желудочного содержимого не страдает пищеварение, не нарушается антимикробное действие соляной кислоты и не снижается продукция бикарбонатов поджелудочной железой [3].

Помимо влияния на внутрижелудочный рН описан ряд других важных лечебных эффектов невсасывающихся антацидов, среди которых протективный эффект, связанный со стимуляцией синтеза простагландинов, секреции бикарбонатов и защитной мукополисахаридной слизи, способностью к адсорбции желчных кислот и лизолецитина [4]. Они снижают внутриполостное давление в желудке и двенадцатиперстной кишке, повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, улучшают клиренс пищевода [3, 5]. Невсасывающиеся антациды способны связывать эпителиальный фактор роста и фиксировать его в области язвенного дефекта, стимулируя тем самым локально репаративно-регенеративные процессы, клеточную пролиферацию и ангиогенез [6].

Классическими кислотозависимыми заболеваниями являются гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, а также хронический панкреатит.

Одним из наиболее распространенных заболеваний пищеварительного тракта является ГЭРБ. Последними международными рекомендациями (Монреальский консенсус, 2006) предложено рассматривать ГЭРБ как состояние, развивающееся, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает появление беспокоящих пациента симптомов и/или развитие осложнений. При этом наиболее характерными симптомами заболевания являются изжога и регургитация (кислая отрыжка, срыгивание), а наиболее распространенным осложнением рефлюкс-эзофагит [7].

Распространенность ГЭРБ (наличие изжоги и/или регургитации 1 раз в неделю и чаще в течение последних 12 месяцев) в странах Западной Европы, Северной и Южной Америки составляет 10–20%, в странах Азии 5% [8]. Распространенность ГЭРБ в Москве составляет 23,6%, в городах России (исследование МЭГРЕ) — 13,3% [9].

Ведущим патогенетическим механизмом возникновения заболевания является патологический ГЭР. Он возникает вследствие недостаточности запирательного механизма кардии (в первую очередь, несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы), а результат его воздействия на слизистую оболочку пищевода определяется составом (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты, лизолецитин, панкреатические ферменты и т. д.), длительностью воздействия (адекватность пищеводного клиренса) и собственной резистентностью слизистой. Способствует возникновению ГЭР повышение внутрибрюшного (например, при ожирении, беременности, запоре) или внутрижелудочного давления (функциональной или органической природы желудочный или дуоденальный стаз).

Основными целями терапии ГЭРБ является купирование симптомов, улучшение самочувствия (качества жизни), лечение и предотвращение осложнений, прежде всего рефлюкс-эзофагита.

В качестве альтернативных рассматриваются две стратегии медикаментозного лечения больных ГЭРБ. Первая из них, «поэтапно возрастающая» (step-up treatment), предусматривает на начальном этапе лечения изменение образа жизни и диету, а также применение антацидов или альгинатов. При неэффективности данной схемы последовательно осуществлялся переход ко второму (блокаторы Н₂-рецепторов гистамина и/или прокинетики) или сразу к третьему этапу ИПП, комбинация ИПП и прокинетиков). Вторая стратегия, «поэтапно снижающаяся» терапия (step-down treatment), при которой изначально лечение проводится ИПП, и лишь после достижения клинического и эндоскопического эффекта больных постепенно переводят на прием поддерживающих доз ИПП, терапию по требованию, в том числе прием антацидов или альгинатов для купирования симптомов [10, 11].

«Поэтапно снижающаяся» стратегия безальтернативна у больных ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом. Это положение базируется на результатах метаанализов работ, посвященных сравнительной оценке эффективности использования блокаторов желудочной секреции, в которых было показано, что частота заживления эрозий слизистой оболочки пищевода в течение 12 недель лечения при применении ИПП превышает 80%, а при использовании блокаторов Н₂-рецепторов гистамина не достигает 50% [12]. Эти данные объясняет правило Белла, согласно которому эрозии пищевода заживают в 80–90% случаев, при поддержании уровня рН пищевода выше 4 не менее 16–22 часов в сутки [13].

Такой уровень подавления кислотопродукции желудка достигается лишь при использовании ИПП, в связи с чем они признаны наиболее эффективными препаратами в лечении ГЭРБ [14]. В то же время антациды даже в высоких дозах не более эффективны в заживлении эзофагита, чем плацебо. Таким образом, step-down-стратегия терапии должна использоваться при осложненной рефлюкс-эзофагитом форме заболевания, поскольку обеспечивает не только контроль симптомов заболевания, но и заживление эрозий слизистой оболочки пищевода. Вместе с тем ИПП не предназначены для быстрого купирования симптомов. Их первый прием полностью купирует изжогу лишь у 30% больных, а у большинства из них в первые два дня лечения изжога не уменьшается [15]. Назначение антацидов при изжоге в начальный период лечения ИПП позволяет быстро улучшить самочувствие и качество жизни больного, повысить его приверженность к лечению.

При выполнении эндоскопического исследования признаки рефлюкс-эзофагита выявляются менее чем у 50% больных с симптомами ГЭРБ. Точно предугадать эндоскопическую картину заболевания, ориентируясь на ее клинические проявления, невозможно. Этим объясняется необходимость проведения эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) у больных, впервые обратившихся к врачу с жалобами на изжогу. Известно, что у большинства больных, вне зависимости от того, получают они лечение или нет, заболевание не склонно к прогрессированию [7]. Вот почему у больных не осложненной (эндоскопически негативной) формой ГЭРБ целью лечения, по сути, является лишь купирование симптомов рефлюкса, что улучшает качество жизни. С учетом актуальности проблемы безопасности длительной терапии ИПП [16], далеко не все больные эндоскопически негативной ГЭРБ нуждаются в долгосрочном и выраженном подавлении кислотопродукции желудка.

У них актуальна и может быть достаточно эффективной «поэтапно возрастающая» терапия, причем уже на первом ее шаге, предусматривающем изменение образа жизни и прием антацидов для купирования симптомов. Модификация образа жизни приносит пользу у многих больных ГЭРБ, однако сама по себе не способна контролировать симптомы у большинства из них [17]. Антациды в качестве монотерапии традиционно рекомендуют лишь при небольшой выраженности симптомов заболевания [18]. Метаанализ T. Train и соавт. свидетельствует, что антациды и альгинаты эффективны в лечении нечасто возникающих после приема пищи симптомов ГЭРБ [19]. В любом случае, критерием успеха такой лечебной тактики является нормализация качества жизни больного. При сохранении и частом возникновении симптомов, беспокоящих больного, следует перейти ко второму или к третьему этапу «поэтапно возрастающего» лечения.

Больной с «симптомами ГЭРБ, несмотря на лечение» или «рефрактерной ГЭРБ» становится все более распространенной проблемой в клинической практике. По данным R. Fass, у 10–40% больных ГЭРБ не удается полностью купировать или уменьшить выраженность симптомов при назначении стандартной дозы ИПП [20]. Исследование Американской гастроэнтерологический ассоциации, включавшее более 1000 больных ГЭРБ, принимавших ИПП, показало, что 38% испытывают симптомы, причем половина из них вынуждена принимать дополнительные медикаменты, чаще всего антациды [21]. Проблема неэффективности ИПП при ГЭРБ не является темой данной статьи и требует отдельного рассмотрения. Отметим лишь, что невсасывающиеся антациды нередко рекомендуются в качестве вспомогательного средства, повышающего эффективность курсового и поддерживающего лечения ИПП. Их польза абсолютно очевидна при наличии выраженных дуоденогастроэзофагеальных рефлюксов [22].

Рефлюкс желчи наблюдается при широком круге гастроэнтерологических заболеваний, в частности, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, дисфункции билиарной системы, желчнокаменной болезни. Ведущими факторами агрессии дуоденального содержимого являются желчные кислоты и лизолецитин (продукт гидролиза лецитина желчи фосфолипазой А), обладающие цитотоксическим действием по отношению к слизистым оболочкам пищевода и желудка. Одним из эффектов ИПП является уменьшение объема желудочного содержимого, что в большинстве случаев достаточно для ограничения его поступления в пищевод. Целесообразность включения в схему терапии антацидов определяется содержанием в них солей алюминия и магния, которые обладают высокой адсорбирующей способностью и связывают желчные кислоты и лизолецитин на 59–96% [23].

Особой и чрезвычайно сложной проблемой является лечение больных, перенесших тотальную резекцию желудка. У них возникают условия для постоянного поступления в пищевод дуоденального содержимого, что нередко сопровождается значительной изжогой и тяжелым эрозивно-язвенным поражением пищевода. Стандартная антисекреторная терапия у них неэффективна, поскольку с утратой желудка исчезает и мишень ИПП — париетальные клетки. Поэтому на первый план выходят антацидные препараты, обеспечивающие адсорбцию желчных кислот и лизолецитина и оказывающие цитопротективный эффект. Кроме того, описана польза прокинетиков, цитопротекторов, препаратов урсодеоксихолевой кислоты, психотропной терапии [22].

Концепция патогенеза язвенной болезни и хронического гастрита претерпела революционные изменения после открытия Helicobacter pylori B. J. Marshall и J. R. Warren в 1983 г. После получения убедительных доказательств ключевой роли H. pylori как этиологического фактора ассоциированного с ней гастрита и фактора рецидива язвенной болезни основой их лечения стало устранение (эрадикация) этой инфекции. Первые международные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний, ассоциированных с H. pylori, были приняты в 1996 г. в Маастрихте, поэтому получили название «Маастрихтский консенсус». Затем эти рекомендации претерпели два пересмотра: консенсус «Маастрихт-2» был одобрен в 2000 г., «Маастрихт-3» — в 2005 г. [24]. На основании международных рекомендаций с учетом отечественного опыта были разработаны и рекомендованы к использованию национальные Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с H. pylori заболеваний (Московские соглашения). Последняя 4-я редакция Московских соглашений была принята 10-м съездом Научного общества гастроэнтерологов России в марте 2010 г. [25]. Успех эрадикационного подхода не вызывает сомнений, его наиболее яркой иллюстрацией является снижение распространенности и заболеваемости язвенной болезнью, наблюдаемое повсеместно. Так, по данным Департамента здравоохранения г. Москвы, с 1994 по 2009 год распространенность язвенной болезни снизилась на 40%, заболеваемость на 62%.

Кислотозависимые заболевания сопровождаются болью в эпигастрии, в происхождении которой существенную роль играет стимуляция ионами водорода протон-активируемых катионных каналов, что снижает порог возбудимости болевых рецепторов, в норме реагирующих на чрезмерное растяжение полого органа и спазм гладкой мускулатуры [3]. Купирование боли после приема антацида является косвенным признаком кислотозависимого заболевания.

Впервые обратившемуся к врачу больному с жалобами на боль в эпигастрии и изжогу показано проведение ЭГДС, в ходе которой наряду с оценкой изменений слизистых оболочек необходимо провести диагностику инфекции H. pylori (уреазный тест, морфологическое исследование). Диагностика этой инфекции принципиально важна не только при язвенной болезни и хроническом гастрите, но и при ГЭРБ. H. pylori не является причиной возникновения ГЭРБ, а эрадикация не ухудшает ее течение [24]. Однако на фоне значительного и длительного медикаментозного подавления кислотопродукции происходит распространение H. pylori из антрального отдела на тело желудка. При этом могут ускоряться процессы потери специализированных желез желудка, ведущие к развитию атрофического гастрита и, возможно, рака желудка.

Поэтому больным ГЭРБ, нуждающимся в длительной антисекреторной терапии (как правило, при эрозивном рефлюкс-эзофагите и пищеводе Барретта) необходимо провести диагностику и, при выявлении, эрадикацию H. pylori [25]. Как правило, в день обращения к врачу эндоскопическое исследование провести не удается. Оставить больного без лечения невозможно, вместе с тем прием ИПП до ЭГДС препятствует последующей диагностике H. pylori. В такой ситуации на этапе диагностики может быть рекомендована инициальная терапия антацидом. Актуальность такого подхода связана с высокой распространенностью H. pylori в популяции. Так, по данным эпидемиологического исследования ЦНИИ гастроэнтерологии, проведенного у 300 взрослых жителей Восточного административного округа г. Москвы в 2006 году с использованием дыхательного уреазного теста с меченой С13 мочевиной, распространенность H. pylori в целом составила 60,7%, у респондентов с эпидемиологическими критериями ГЭРБ — 56,8%.

В первые дни эрадикационной терапии или лечения блокаторами секреции (ИПП) боль в эпигастрии может сохраняться. Использование при боли в качестве вспомогательного симптоматического средства антацидов позволяет быстро облегчить состояние больного. Кроме того, антациды могут применяться в комплексном лечении длительно рубцующейся язвы, чему способствует их протективный эффект, а также способность к фиксации факторов роста, стимуляции клеточной регенерации и ангиогенеза [6].

Хронический панкреатит — группа хронических заболеваний поджелудочной железы различной этиологии, воспалительной природы, характеризующихся болью в животе, развитием необратимых структурных изменений паренхимы и протоков, замещением их соединительной (фиброзной) тканью и развитием вследствие этого экзокринной и эндокринной панкреатической недостаточности.

Главные цели консервативной терапии хронического панкреатита — уменьшение или купирование абдоминального болевого синдрома, компенсация экзокринной и эндокринной панкреатической недостаточности.

В клинической картине начальных стадий хронического панкреатита доминирует болевой синдром. Основной причиной боли в верхних отделах живота после приема пищи является нарастание внутрипротокового давления вследствие повышения панкреатической секреции, стимулируемой поступающей в двенадцатиперстную кишку соляной кислотой. Поэтому важнейшим направлением лечения является контроль кислотопродукции, что обеспечивает «функциональный покой» поджелудочной железы. Препаратами выбора являются ИПП. Наряду с ними в комплекс лечебных мероприятий целесообразно добавление антацидов, дополнительный эффект которых связывают с буферным и сорбирующим действием, нормализацией пилородуоденальной моторики и снижением внутридуоденального давления [3].

Для компенсации экзокринной панкреатической недостаточности назначаются адекватные дозы ферментных препаратов. Они показаны и на первой стадии заболевания с целью коррекции симптомов диспепсии, так как экзокринная функция поджелудочной железы сохранена. Однако при этом может наблюдаться вторичная внешнесекреторная недостаточность, связанная с инактивацией ферментов в двенадцатиперстной кишке при снижении рН ниже 4. Для повышения эффективности ферментной терапии показано назначение антисекреторных и антацидных препаратов.

В нашей стране нашел широкое применение невсасывающийся антацидный препарат Гастал, состоящий из высушенного геля гидроталцита (алюминия магния гидроксид карбонат гидрат, 450 мг в 1 таблетке) и гидроксида магния (300 мг в таблетке). Его популярности способствуют хорошие органолептические свойства (таблетки без вкуса, а также со вкусом вишни и мяты) и таблетированная форма, удобная для использования, как при курсовом, так и при разовом применении «по требованию». Таблетку следует медленно рассасывать, а не глотать целиком.

Лечение невсасывающимися антацидами безопасно. Следует учитывать, что соли алюминия способствуют развитию запоров, а соединения магния послабляют. В современных антацидах, таких как Гастал, соотношение гидрооксида алюминия и гидрооксида магния хорошо сбалансировано, что позволяет избегать запора. Тем не менее, для преодоления этого побочного эффекта следует предупредить о нем больного, а также дать рекомендации по изменению характера питания (увеличить содержание растительных волокон) и увеличить потребление жидкости [26].

Антацидные препараты влияют на адсорбцию большого числа лекарственных средств, для предотвращения этого промежуток между приемом антацидов и других препаратов, в том числе ИПП, должен быть не менее двух часов.

Литература

1. Васильев Ю. В. Обволакивающие (антацидные) лекарственные препараты в терапии некоторых заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта // Русский медицинский журнал. 2004. Том 12. № 5.
2. Wolfe M. M., Soll A. H. The physiology of gastric acid secretion // N Engl J Med. 1988;319: 1707–1715.
3. Шульпекова Ю. О., Ивашкин В. Т. Антациды и их место в лечении панкреатита // РМЖ. Болезни органов пищеварения. 2004. № 2. С. 53–56.
4. Маев И. В., Самсонов А. и соавт. Место маалокса в лечении синдрома функциональной диспепсии // Врач. 2007; 3.
5. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Под ред. Маева И. В. МГМСУ, М., 2000: 36.
6. Минушкин О. Н., Елизаветина Г. А. Антациды в современной терапии кислотозависимых заболеваний // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2010. № 2–3, с. 9–12.
7. Vakil N., van Zanden S. V., Kahrilas P. et al. The Monreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease: A Global Evidence-Based Consensus // Am J Gastroenterol. 2006; 101: 1900–1920.
8. Dent J., El-Serag H. B., Wallander M. A. et al. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: A systematic review // Gut. 2005; 54: 710–717.
9. Лазебник Л. Б., Машарова А. А., Бордин Д. С., Васильев Ю. В., Ткаченко Е. И., Абдулхаков Р. А., Бутов М. А., Еремина Е. Ю., Зинчук Л. И., Цуканов В. В. Многоцентровое исследование «Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России» (МЭГРЕ): первые итоги // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2009; 6: 4–12.
10. Циммерман Я. С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: состояние проблемы и дискуссионные вопросы // Эксп. клин. гастроэнтерол. 2004; 2: 70–78.
11. Vigeri S., Tonini M., Scarpinato C., Savarino V. Improving opportunities for effective management of gastro-esophageal reflux disease // Dig. Liv. Dis. 2001; 33: 719–729.
12. Holtmann G. The clinical usefulness of PPIs: Are they all the some (Yes) In: «PPIs: Are they all the some The Ultimate Debate». 10 UEGW, Absrtact Book. Geneva, 2002: 10–11.
13. Bell N. J. V., Burget D., Howden C. W. et al. Appropriate acid suppression for the management of gastro-esophageal reflux disease // Digestion. 1992; 51 (Suppl.1): 59–67.
14. Moss S. F., Armstrong D., Arnold R. et al. GERD 2003 — a consensus on the way ahead // Digestion. 2003; 67 (3): 111–117.
15. McQuaid K. R., Laine L. Купирование изжоги с помощью ингибиторов протонной помпы: систематический обзор и метаанализ клинических испытаний // Клиническая гастроэнтерология и гепатология. Русское издание. 2008; 3: 184–192.
16. Лазебник Л. Б., Бордин Д. С., Машарова А. А. Длительная терапия ингибиторами протонной помпы: баланс пользы и рисков // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010. № 9. С. 3–8.
17. DeVault K. R., Castell D. O. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease // Am J Gastroenterol. 2005; 100: 190–200.
18. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: руководство для практикующих врачей. Под общ. ред. В. Т. Ивашкина. М.: Литтерра, 2003. 1046 с.
19. Tran T., Lowry A. M., El-Serag H. B. Metaanalysis: the efficacy of over-the-counter gastro-oesophageal reflux disease therapies // Aliment Pharmacol Ther. 2006; 25: 143–153.
20. Fass R., Shapiro M., Dekel R., Sewell J. Systematic review: proton-pump inhibitor failure in gastro-oesophageal reflux disease–where next // Aliment. Pharmacol. Ther. 2005. Vol. 22. P. 79–94.
21. AGA.GERD patient study: Patients and their medications. [Обращение к документу: 2008]. Доступ через http://www.gastro.org/user-assets/documents/13_Media/GERD_Survey_Final_ Report_2.pdf.
22. Маев И. В., Дичева Д. Т., Красников В. В., Бурагина Т. А. Применение антацидов в комплексной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни тяжелого течения // Лечащий Врач. 2007. № 1.
23. Ткаченко Е. И., Лисовский В. А. Ошибки в гастроэнтерологии. СПб.: Невский диалект, 2002. 397 с.
24. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C., Bazzoli F., El-Omar E., Graham D., Hunt R., Rokkas T., Vakil N., Kuipers E. J. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report. MalfertheinerThe European Helicobacter Study Group // Gut. 2007. Vol. 56. P. 772–781.
25. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (четвертое Московское соглашение) // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010. № 5. С. 113–118.
26. Лапина Т. Л. Значение антацидных средств при кислотозависимых заболеваниях // РМЖ. Болезни органов пищеварения. 2006. Том 8. № 2, с. 114–116.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач