Место топических антимикробных лекарственных средств в фармакотерапии инфекционно-воспалительных заболеваний глотки | Свистушкин В.М., Никифорова Г.Н., Мокоян Ж.Т.

Статья посвящена роли топических антимикробных лекарственных средств в лечении инфекционно-воспалительных заболеваний глотки. Местные антимикробные препараты занимают ключевое место в лечении пациентов с воспалительными заболеваниями глотки. Широко используется топический препарат Граммидин, рассмотрена новая форма — дозированный спрей Граммидин.

    Немаловажная функциональная роль глотки в организме человека обусловлена рядом ее анатомо-физиологических характеристик – расположением на перекрестье пищеварительного и дыхательного трактов, мощным представительством лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой, непосредственной близостью с органом слуха, структурными особенностями мышечного слоя и некоторыми другими моментами. Нарушения функциональной активности глотки ответственны за многие случаи затруднения дыхания и глотания (дисфагия), которые могут привести к одышке, недоеданию, обезвоживанию и таким серьезным состояниям, как удушье и аспирационная пневмония. Фарингеальная патология обусловливает расстройства механизмов обеспечения врожденной и адаптивной защиты, а также голосообразования и речи [1–3].
    Неослабевающее внимание клиницистов к проблеме заболеваний глотки объясняется значительной распространенностью и разнообразием последних, преимущественным развитием в детском и молодом возрасте и достаточно высоким риском осложнений. Жалобы, обусловленные патологическими процессами в глоточной трубке, являются одной из наиболее частых причин обращения пациентов к врачам различных специальностей. В глотке могут иметь место неопластические процессы, структурные аномалии, функциональные нарушения на фоне заболеваний других органов и систем, травмы и инфекционные поражения. Тип и тяжесть симптомов сильно различаются в зависимости от вида нозологии. Поскольку слизистая оболочка и лимфоидная ткань глотки одними из первых в человеческом организме контактируют с болезнетворными агентами, наиболее часто в медицинской практике имеет место инфекционная фарингеальная патология. Распространенность воспалительных заболеваний в глотке у взрослых составляет 5–15%, у детей в возрасте от 3-х до 13 лет – 30–40%, младше 3-х лет – 5–10% от общего числа оториноларингологических заболеваний [1–5]. 

    Клиника

    Инфекционно-воспалительные заболевания глотки по современным представлениям определяются как тонзиллофарингиты. Однако ряд исследователей предпочитают разделять преимущественное поражение слизистой оболочки и лимфоидной ткани глотки, в связи с чем в некоторых странах, в т. ч. в Российской Федерации, используются также и отдельные нозологические наименования – ангина, тонзиллит и фарингит. Как и практически любые инфекционно-воспалительные процессы, тонзиллофарингиты подразделяют на острые и хронические [2–5].
    Острый тонзиллофарингит (ОТФ) – полиэтиологическая патология, поэтому при окончательной формулировке диагноза обязательно уточнение этиотропного фактора. Этиология ОТФ весьма разнообразна, наиболее частой его причиной становится вирусное инфицирование. Бактериальные процессы составляют в среднем около 15% от инфекционных процессов в глотке у взрослых пациентов и до 40% – у детей. В ряде случаев причиной развития острого воспаления в глотке становится так называемая микст-инфекция, или специфическая флора. В некоторых случаях ОТФ могут обусловливать спирохеты и анаэробы. Эпизодически в глотке может развиваться и острое грибковое поражение – фарингомикоз, вызванный практически всегда сапрофитным возбудителем Candida albicans [2–8].
    Острые воспалительные процессы в глотке в большинстве случаев сопутствуют острым респираторным вирусным инфекциям верхних отделов дыхательных путей. Большинство инфекционно-воспалительных заболеваний глотки протекают достаточно легко, однако у ряда пациентов возможны снижение работоспособности и ухудшение качества жизни. Вирусное инфицирование может служить инициирующим фактором для присоединения в дальнейшем бактериальных агентов. Клиническая картина ОТФ складывается из местных и общих симптомов. Как правило, пациенты предъявляют жалобы на боль, першение и дискомфорт в глотке, усиливающиеся при глотании и нарушающие прием пищи, чувство инородного тела, гнусавость, ощущение заложенности в ушах, поверхностный кашель, сухость в глотке или повышенное слюноотделение и проявления интоксикации – лихорадку, мышечную и головную боль, дискомфорт в области сердца, слабость, быструю утомляемость, снижение аппетита, нарушение сна. Объективно при осмотре определяются различной степени выраженности гиперемия, отек и инфильтрация слизистой оболочки задней стенки глотки, лимфоидных структур, небных дужек, иногда и мягкого неба, регионарный лимфаденит, возможно наличие налетов и гнойных фолликулов. Основным методом лабораторной диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний глотки служит микробиологическое исследование. Чрезвычайно важно в клинической практике выявление острого стрептококкового тонзиллофарингита, при котором требуется проведение системной антибиотикотерапии [1–5].

    Лечение

    Одним из наиболее значимых, эффективных и безопасных направлений терапии больных ОТФ является использование топических лекарственных средств. Преимущества местного лечения заключаются в целенаправленной доставке препарата в очаг воспаления, когда отсутствует или проявляется минимально системное воздействие, снижается риск селекции резистентных штаммов нормальной микрофлоры и сводится к минимуму влияние на микробиоту человека [2, 3, 5, 7]. Пациентам с инфекционно-воспалительными заболеваниями глотки целесообразно назначение лекарственного препарата Граммидин нео или Граммидин нео с анестетиком («Валента Фарм», Россия). Препарат Граммидин нео содержит в своем составе антибактериальный и антисептический компоненты – грамицидин С и цетилпиридиния хлорид, препарат Граммидин нео с анестетиком дополнительно содержит оксибупрокаин. 
    Грамицидин С – антибиотик тиротрициновой группы, обладает минимальной системной адсорбцией, практически не всасывается из желудочно-кишечного тракта и не проникает в системный кровоток. Механизм его действия связан с повышением проницаемости цитоплазматической мембраны микробной клетки, что нарушает ее устойчивость и вызывает гибель. Грамицидин С оказывает выраженное противомикробное действие в отношении большинства возможных возбудителей бактериальной природы, вызывающих инфекционные заболевания полости рта и глотки, а также бактериостатическое и бактерицидное действие на патогенные стафилококки, стрептококки, нейссерии, анаэробные агенты и другие микроорганизмы. Грамицидин С обладает фунгистатическим и противовирусным эффектом, губителен, особенно в комбинации с другими препаратами, для возбудителей протозойных инфекций. До настоящего времени не наблюдалось развития резистентности чувствительных к грамицидину С микроорганизмов. Грамицидин С имеет широкое терапевтическое окно, низкая токсичность и высокая безопасность препарата подтверждены в ряде клинических исследований и успешной практикой многолетнего применения [9–15].
    Цетилпиридиния хлорид (ЦХ) относится к антисептическим средствам и имеет широкий спектр антимикробного действия: антибактериальное, местное противовирусное и противогрибковое. После контакта ЦХ с бактериальной клеткой ее цитоплазматическая мембрана становится проницаемой для низкомолекулярных компонентов, преимущественно для ионов калия, что приводит к повреждению функций клетки и последующей ее гибели. Через оболочку вируса ЦХ проникает благодаря своим эмульгационным свойствам и, таким образом, уничтожает возбудителя. Кроме того, необходимо помнить, что ЦХ активирует синтез α-интерферонов, т. е. стимулирует местный иммунитет. ЦХ уменьшает воспаление, оказывает противомикробное действие, смягчает неприятные ощущения в горле, облегчает глотание, при рассасывании вызывает гиперсаливацию, что способствует механическому очищению полости рта и глотки от микроорганизмов. Благодаря высокой поверхностной активности, ЦХ быстро проникает во все отделы ротовой полости и слизистой оболочки глотки, включая труднодоступные места фарингеальной трубки, угнетая рост патогенных бактерий, грибов и вирусов, и в биопленки, где прочно связывается с экзополисахаридами матрикса. ЦХ не влияет на нормальную микрофлору и не вызывает дисбактериоза [16–20]. 
    Анестетик оксибупрокаин, входящий в состав Граммидина нео с анестетиком, обладает собственным бактериостатическим и бактерицидным эффектом, характеризуется низкой токсичностью и хорошим профилем безопасности, обладает низкой аллергенностью в сравнении с лидокаином [21]. Препарат Граммидин давно занял одну из лидирующих позиций в местной терапии воспалительных заболеваний глотки благодаря эффективности, удобству приема и хорошему профилю безопасности.
    В 2017 г. зарегистрирована новая лекарственная форма Граммидин спрей, которая позволяет орошать слизистую оболочку ротоглотки и обладает дополнительными преимуществами в случае развития воспалительного процесса в труднодоступных местах: лакунах миндалин, области боковых валиков, задней стенке глотки. Стоит отметить, что на текущий момент это единственный в РФ спрей для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний ротоглотки, содержащий местный антибиотик [22] в комбинации с антисептиком. Показания к применению для препарата Граммидин спрей: фарингит, тонзиллит, пародонтит, гингивит, стоматит.
    Эффективность и безопасность препарата Граммидин спрей доказаны в открытом многоцентровом клиническом исследовании [23]. В исследовании участвовали 73 взрослых пациента от 18 до 67 лет с инфекционно-воспалительными заболеваниями глотки (острый фарингит, острый назофарингит, хронический фарингит в стадии обострения). Длительность симптомов у всех больных составляла не более 3-х суток к моменту включения в исследование. Во всех клинических случаях отсутствовали показания к назначению системной антибактериальной терапии, отмечались боль в горле и не менее двух местных признаков острого воспаления ротоглотки, по данным фарингоскопии. Препарат Граммидин спрей дозированный применялся 3 р./сут по 4 впрыскивания после еды, курс лечения составил 7 дней. Общая продолжительность исследования составляла не более 10 дней, разделенных на 3 периода: скрининг – 0–1-й день, период лечения – 7 дней, завершение исследования – 8–9-й день. Пациенты посещали врача по графику. Визит 0–1 (день 1…0) включал ознакомление пациента с информацией об исследовании, сбор анамнеза, физикальное и лабораторное обследование, фарингоскопию, оценку боли в горле, катаральных явлений и интоксикационного синдрома по 4-балльной шкале, отбор в исследование по критериям включения/невключения, выдачу исследуемого препарата и дневника пациента. Визит 2 (3–4-й день) включал проверку на соответствие критериям исключения, а также физикальное обследование, фарингоскопию, оценку боли в горле, катаральных явлений и интоксикационного синдрома по 4-балльной шкале, оценку комплаентности пациента и оценку выраженности нежелательных явлений (НЯ). Визит 3 (заключительный, 8–9-й день) включал проверку на соответствие критериям исключения, физикальное и лабораторное обследование, фарингоскопию, оценку боли в горле, катаральных явлений и интоксикационного синдрома по 4-балльной шкале, оценку комплаентности и выраженности НЯ, на этом визите дневник пациента возвращался врачу. 
    Первичная конечная точка эффективности: динамика симптома «боль в горле», оцениваемая по 4-балльной шкале, к моменту визитов 2 и 3. Вторичные конечные точки эффективности: динамика катаральных явлений и интоксикационного синдрома, оцениваемая по 4-балльной шкале, к моменту визитов 2 и 3. Безопасность оценивалась путем регистрации и отслеживания исходов всех НЯ.

    Динамика симптома «боль в горле»

    Показатель «боль в горле» на визите скрининга у пациентов составил в среднем 2,63±0,72 балла. В результате сравнений показателей на визитах 0, 2 и 3 отмечались значимые различия, что подтверждает наличие положительной динамики при проведении терапии препаратом Граммидин в форме спрея (рис. 1). Отсутствие симптома «боль в горле» на визите 2 отмечалось у 8,21% пациентов, на визите 3 – у 93,15% пациентов, что подтвердило эффективность Граммидина в форме дозированного спрея.   

    Динамика катаральных симптомов 
    по данным фарингоскопии

    Катаральные симптомы оценивали по 4-балльной шкале, включая гиперемию слизистой оболочки, отек слизистой оболочки, отек мягких тканей задней и боковых стенок, лимфоидные гранулы задней стенки глотки и боковых столбов и отечность языка (рис. 2). По результатам обследования на визите скрининга гиперемия слизистой оболочки была сильно выражена у 32,88% пациентов, умеренно выражена – у 54,79%, слабо выражена – у 12,33% пациентов. На визите 2 гиперемия слизистой оболочки была умеренно выражена у 30,14% пациентов, слабо выражена – у 54,79%, отсутствовала – у 15,07% пациентов. К визиту 3 гиперемия слизистой оболочки отсутствовала у 93,15% пациентов. 

    Отек слизистой оболочки на визите скрининга был сильно выражен у 6,85%, умеренно выражен – у 52,05%, слабо выражен – у 41,10% пациентов. К визиту 2 отек слизистой оболочки был умеренно выражен – у 6,85%, слабо выражен – у 31,51%, отсутствовал – у 61,64% пациентов. На визите 3 отек слизистой оболочки был умеренно выражен у 1,37%, слабо выражен – у 1,37%, отсутствовал – у 97,26% пациентов. 
    Отек мягких тканей задней и боковых стенок на визите скрининга был сильно выражен у 4,11%, умеренно выражен – у 31,51%, слабо выражен – у 46,58% и отсутствовал – у 17,81% пациентов. На визите 2 отек мягких тканей задней и боковых стенок был умеренно выражен – у 10,96%, слабо выражен – у 31,51% и отсутствовал – у 57,53% пациентов. На визите 3 отек мягких тканей задней и боковых стенок был слабо выражен – у 1,37% и отсутствовал – у 98,63% пациентов. 
    По результатам обследования на визите скрининга лимфоидные гранулы задней стенки глотки и боковых столбов были сильно выражены у 4,11%, умеренно выражены – у 11 15,07%, слабо выражены – у 53,42% и отсутствовали – у 27,40% пациентов. На визите 2 лимфоидные гранулы были умеренно выражены у 5,48%, слабо выражены – у 35,62% и отсутствовали – у 58,90% пациентов. На визите 3 лимфоидные гранулы были слабо выражены у 6,85% и отсутствовали – у 93,15% пациентов. 
    Отечность языка на визите 1 была выявлена у 57,53% пациентов. К визиту 3 у 95,89% пациентов отечности языка не наблюдалось.
    Интоксикационный синдром оценивали по 4-балльной шкале. Данные о динамике выраженности интоксикационного синдрома представлены на рис. 3.

    Безопасность

    За весь период исследования у больных не обнаружено отрицательной динамики витальных функций, биохимического и клинического анализа крови, клинического анализа мочи. В период наблюдения было зарегистрировано 4 случая НЯ легкой степени тяжести, которые не потребовали отмены препарата и проведения медикаментозной коррекции. 

    Таким образом, на фоне применения препарата Граммидин спрей наблюдалась выраженная положительная динамика в отношении всех исследуемых показателей (боль в горле, катаральные симптомы, интоксикационный синдром), что подтверждает его эффективность. Появление  в арсенале практикующего врача препарата Граммидин спрей, содержащего местный антибиотик грамицидин С и антисептик цетилпиридиния хлорид, дает дополнительные возможности в лечении инфекционно-воспалительной патологии глотки.

Поделитесь статьей в социальных сетях