Ушная сера: актуальные вопросы нормы и патологии в клинической практике | Морозова С.В.

Представлены данные об особенностях состава и свойствах, значении ушной серы, проанализирована диагностическая значимость изменения состава серных масс. Представлены современные способы ее удаления. Для устранения нарушений, связанных с серной пробкой, предлагается топический препарат Отинум.

    Образование ушной серы представляет собой физиологический процесс защитной функции наружного слухового прохода, ушная сера необходима для нормального функционирования уха человека.
    Основной компонент ушной серы – секрет, продуцируемый церуминозными железами (лат. glandula ceruminosa), представляющими собой трубчатые экзокринные железы, которые расположены у человека в глубоких слоях кожи наружного слухового прохода, в хрящевом его отделе и открываются в верхнюю треть волосяных фолликулов либо свободно в кожу. По своему происхождению это специализированные потовые железы, по принятой классификации желез – микроапокриновые [1].
    Помимо секрета церуминозных желез, ушную серу образуют кожное сало – секрет сальных (голокриновых) желез, также открывающихся в волосяные фолликулы, слущенный эпидермис, жирные кислоты, жироподобные вещества (ланостерол, сквален, холестерин), минеральные соли [2].
    Для ушной серы характерна значительная вариабельность органолептических свойств: она имеет различный запах, различную консистенцию и плотность – от мягкой восковидной до сухой, каменистой, различные оттенки желто-коричневой цветовой гаммы, от светлого желто-коричневого до темно-коричневого, почти черного. У представителей монголоидной расы ушная сера более сухая, нежели у европейцев, а у афроамериканцев более мягкая. Вариабельность этих качеств ушной серы связывают с особенностями генетического кода человека, в частности с геном ABCC11 [3].

    Физиологическая значимость ушной серы

    Ушная сера выполняет целый ряд весьма важных для организма функций:
    служит барьером для пылевых и других мелких частиц, наряду с короткими волосками, расположенными в наружном слуховом проходе;
    участвует в поддержании оптимальной влажности и температуры в наружном слуховом проходе в различных климатических условиях, при колебаниях температуры и влажности окружающей среды и тем самым обеспечивает комфортные условия для реализации механизма звукопроведения;
    оказывает бактерицидное, фунгицидное и некоторое противовирусное действие;
    способствует очищению наружного слухового прохода посредством эвакуации аккумулированных мелких инородных компонентов;
    за счет высокого содержания липидов приобретает гидрофобные свойства, предотвращает проникновение воды в кожу слухового прохода и мацерацию кожи при попадании воды в наружный слуховой проход.
    Поддержание кислотной среды в наружном слуховом проходе и защитные противомикробные свойства обеспечивает присущая ушной сере кислая реакция среды рН 4,5–5,0, причем реакция среды у женщин более кислая, чем у мужчин. Изменение рН в щелочную сторону возможно при частом использовании гигиенических и моющих средств, содержащих щелочь, что способствует инфицированию наружного уха. В составе ушной серы присутствует ведущий фактор местного иммунитета – секреторный иммуноглобулин А (SIg A), а также лизоцим, противомикробные жирные кислоты, пептиды (лактоферрин, hBD1-3, LL-37, BPI, hSLPI, HNP1-3) [4, 5].
    Представляет практический интерес предложенный отечественными авторами способ определения содержания глюкозы в ушной сере, безусловно, расширяющий возможности неинвазивной диагностики ранних стадий и латентных форм сахарного диабета. Раннее выявление сахарного диабета особенно важно при проведении профилактических медицинских осмотров и диспансеризации населения. Авторы метода основываются на том, что глюкоза определяется в ушной сере только при нарушенной толерантности к глюкозе или диабете. Из слухового прохода берут 5–10 мг серы, растворяют ее в 0,4–0,6 мл 0,4–0,6% раствора гидроокиси натрия, затем последовательно добавляют 0,86 мл 3–7% раствора сульфата цинка и 0,2–0,3 мл дистиллированной воды. После удаления осадка центрифугированием глюкозооксидазным микрометодом определяют содержание глюкозы в супернатанте. Латентный диабет диагностируют при количестве глюкозы свыше 0,15 мкг в 1 мг серы и для верификации диагноза исследуют гликемию натощак или через 2 часа после приема пищи [6].

    Серная пробка

   

Заболевания наружного уха широко распространены, и одно из первых мест в их структуре принадлежит серной пробке (лат. cerumen) – скоплению ушной серы в наружном слуховом проходе, обтурирующему его просвет. В нормальных физиологических условиях ежемесячно вырабатывается 15–20 мг ушной серы, однако она не скапливается в избытке в наружном слуховом проходе, так как эвакуируется из него и впоследствии выводится наружу при движении нижней челюсти – во время разговора и при жевании, а также в положении лежа на боку и при наклонах головы. Механизм самоочищения наружного слухового прохода обеспечивается эпителиальной миграцией, составляющей около 70 мкм/сут [7].
    Серная пробка образуется в результате избыточного продуцирования серы церуменозными железами. Гиперсекреция ушной серы наблюдается при дистрессе, у больных с метаболическим синдромом, гиперхолестеринемией, сахарным диабетом. Среди факторов, способствующих образованию серной пробки, следует отметить повышение вязкости серы, примесь слущившегося эпидермиса и мелких инородных частиц. К факторам, предрасполагающим к образованию серной пробки, следует отнести такие особенности строения наружного слухового прохода, как врожденные или приобретенные изменения (извилистость и узость), а также избыточный рост волос в хрящевом отделе слухового прохода [8].
    Изменение образования ушной серы наблюдается при систематическом длительном непрерывном использовании и недостаточном уходе за слуховым аппаратом и наушниками. Безусловно, предпочтение следует отдавать полноразмерным, полностью закрывающим ухо моделям наушников. К факторам, повышающим вероятность образования серной пробки, относятся занятия водными видами спорта, купание в открытых водоемах, несоблюдение нормативов влажности в жилом помещении, длительное пребывание в запыленном помещении без средств индивидуальной защиты.    Поэтому работники угольной, мукомольной, табачной промышленности нуждаются в обязательном использовании специальных средств 
защиты [9, 10].
    Неправильно осуществляемая гигиена наружного уха, неграмотное использование ушных ватных палочек или самостоятельное удалении ушной серы при помощи не предназначенных для этих целей подручных предметов (шпилька, спичка и т. п.) недопустимы, т. к. способствуют проталкиванию серы в костный отдел слухового прохода, раздражению и механическому повреждению кожи слухового прохода и могут стать причиной наружного отита.
    Основные клинические проявления серной пробки:
    заложенность уха;
    аутофония;
    снижение слуха (кондуктивная тугоухость);
    оталгия;
    ушной шум (монотонный, низкочастотный).
    Наиболее характерное клиническое проявление серной пробки – резкое снижение слуха и ощущение заложенности уха, которое нередко возникает внезапно при попадании воды в слуховой проход. Следует отметить, что серная пробка, полностью обтурирующая наружный слуховой проход (cerumen obturans), является одной из самых частых причин кондуктивной тугоухости до 30–40 дБ. Ушная сера, соприкасаясь с барабанной перепонкой, может стать причиной мучительного ушного шума [11].
    Не следует забывать и о более редких клинических проявлениях серной пробки. Так, при давлении скопившейся ушной серы на барабанную перепонку возможны рефлекторная головная боль, головокружение, тошнота, нарушение сердечной деятельности. Актуальный аспект проблемы ушной боли – дифференциальная диагностика оториноларингологических, стоматологических, неврологических
заболеваний, для которых характерен этот симптом. Крайне сложна ранняя диагностика ушного герпеса (Herpes zoster oticus) в продромальной стадии, до появления характерных высыпаний в виде розовых пятен и везикул с прозрачным содержимым. Развернутая клиническая картина Herpes zoster oticus складывается из резкой неврологической боли в ухе и соответствующей половине головы, зуда, покалывания, головокружения, сенсоневральной тугоухости, поражения лицевого и тройничного нервов, повышения температуры тела и общего недомогания. Пузырьки начинают подсыхать на 6–8-й день, корочки отпадают к концу 3-й недели заболевания [12]. Обычно наблюдается расстройство слезоотделения и саливации. Также регистрируются гиперакузия, сенсоневральная тугоухость, ушной шум, головокружение, тошнота, гипестезия передних 2/3 языка на стороне поражения. Эти проявления являются грозными предвестниками синдрома Рамсея Ханта – вовлечения в патологический процесс коленчатого узла из-за реактивации латентного вируса опоясывающего лишая. Регистрируется сенсоневральная тугоухость на пораженной стороне, спонтанный горизонтальный нистагм, гипестезия языка. Невропатия лицевого нерва с явлениями пареза или паралича мимической мускулатуры, как правило, развивается в первые 10 дней после появления везикулярных высыпаний. При иммунодефицитных состояниях возможна диссеминация процесса с тяжелым поражением центральной нервной системы и внутренних органов.
    Болевой синдром характерен для невралгии Якобсонова нерва (синдром Reichert, синдром барабанного сплетения). Невралгия Якобсонова нерва характеризуется спонтанно возникающими приступами режущей боли в наружном слуховом проходе и примыкающей к нему области.
    Дифференциальный диагноз проводят с синдромом Сладера – невралгией крылонебного узла (ганглионеврит крылонебного ганглия, синдром Сладера), проявляющейся интенсивными приступами односторонней лицевой боли и выраженными вегетативными нарушениями. Невралгию крылонебного узла относят к полиэтиологическим заболеваниям. Ведущую роль в ее развитии отводят воспалительным процессам в основной и решетчатой пазухах, расположенных в непосредственной близости к крылонебному узлу, и одонтогенной инфекции. При объективном исследовании обычно определяются болевые точки у внутреннего угла глаза, корня носа, в области сосцевидного отростка и точках проекции большого небного отверстия, которое находится медиальнее середины лунки крайнего верхнего моляра, болезненная пальпация проекции височной артерии [13].
    Водолазам, аквалангистам, дайверам, чья работа или увлечение связаны с длительным пребыванием под водой, крайне важно помнить о недопустимости совершать глубоководное погружение при скоплении серы в слуховом проходе, поскольку между серной пробкой и барабанной перепонкой образуется замкнутое пространство «относительного вакуума», что может привести к барометрической травме [1].
    Одна из наиболее частых причин обращения к врачу первичного звена – кашель, который в большинстве случаев возникает при острых респираторных вирусных инфекционных заболеваниях, бронхолегочной патологии, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Однако следует принимать во внимание и более редкие причины кашля. Так, кашель возможен при инородном теле наружного слухового прохода и серной пробке. Описан приступообразный кашель, возникающий при раздражении окончаний r.аuricularis n.vagi (нерв Арнольда) в зоне иннервации, к которой относится задненижняя стенка наружного слухового прохода и задние квадранты барабанной перепонки [14, 15].
    Нарушение защитных свойств ушной серы, ее отсутствие или инфицирование могут стать причиной развития наружного отита, на долю которого приходится до 30% всех инфекционно-воспалительных отиатрических заболеваний. Одним из провоцирующих факторов, способствующих развитию наружного отита, является травматизация эпидермиса наружного слухового прохода, в т. ч. при неправильном туалете уха либо в результате мацерации при попадании воды в ухо. В подавляющем большинстве случаев (75–90%) острый наружный отит имеет бактериальную природу, на долю наружного отита грибковой этиологии приходится до 18% случаев у взрослых и до 26% – у детей. Отомикоз – грибковое поражение наружного слухового прохода, чаще всего (42–91,5%) вызывается Aspergillus, в т. ч. A. niger (51–79,2%) и A. flavus (11,5–29,1%). Следует отметить, что отомикоз нередко развивается после длительного лечения бактериального наружного отита, однако грибы могут стать первичным этиологическим фактором развития наружного отита при определенных условиях, к которым, наряду с коморбидной патологией (сахарный диабет, СПИД), относится и нарушение количества и качественного состава ушной серы [16].

    Лечение

    Лечебные мероприятия при серной пробке включают ее удаление и предварительное размягчение, если серная пробка плотная, поскольку удаление ее болезненно и небезопасно с точки зрения возможного повреждения кожи наружного слухового прохода. Среди средств для предварительного размягчения серной пробки следует отметить препарат Отинум – классический представитель нестероидных противовоспалительных лекарственных препаратов, предназначенных для местного применения в отиатрической практике. Широко используется оториноларингологами также при наружном отите, мирингите, остром среднем отите (при отсутствии перфорации барабанной перепонки). Отинум выпускается в форме ушных капель в виде прозрачного раствора, 1 мл которого содержит 200 мг холина салицилата, вспомогательные вещества: глицерол, этанол, хлорбутанол гемигидрат и очищенную воду. Удобство применения обеспечивает полиэтиленовый флакон-капельница (объемом 10 г) с навинчивающейся крышкой.
    Отинум при закапывании в наружный слуховой проход оказывает активное противовоспалительное и анальгезирующее действие, поскольку холина салицилат как производное салициловой кислоты угнетает активность циклооксигеназы, тромбоксана и простациклина, обладает противомикробным и противогрибковым эффектом, при этом практически не оказывает системного действия.
    При остром среднем отите, мирингите и наружном отите у взрослых им закапывают в наружный слуховой проход по 3–4 капли 3–4 р./сут, курс лечения не превышает 10 дней.
    Для размягчения серных пробок перед их удалением закапывают по 3–4 капли в наружный слуховой проход 2 р./сут на протяжении 4-х дней. Важно подчеркнуть, что антимикробное действие препарата Отинум препятствует развитию бактериальной и грибковой инфекции наружного уха после удаления ушной серы [9, 17].
    Удаление серной пробки также возможно с помощью ирригации, сухими методами аспирации и кюретажа, методом церуменолизиса [4, 10].
    Ирригация – это промывание наружного слухового прохода с помощью шприца Жане или электронного ирригатора. Ирригация возможна только в случае отсутствия противопоказаний, среди которых – перфорация барабанной перепонки, наружный отит. Используемая для ирригации жидкость должна быть подогрета до температуры тела, во избежание появления у пациента головокружения вследствие калорической реакции лабиринта. При использовании шприца Жане объемом 100–200 мл его наконечник вводят в наружную часть слухового прохода и толчками направляют струю жидкости вдоль его верхнезадней стенки. Чтобы избежать травмирования наружного слухового прохода, необходимо надежно фиксировать наконечник шприца. После процедуры по удалению серной пробки выполняют контрольную отоскопию. Широкое применение в практической оториноларингологии получили удобные и эффективные электронные ирригаторы ProPulse – альтернатива шприца Жане. Действие электронного ирригатора основано на импульсной подаче жидкости и на регулировании напора струи, что обеспечивает полное, безболезненное и безопасное удаление серной пробки.
    Аспирация серной пробки проводится с помощью электроотсоса, который создает в наружном слуховом проходе отрицательное давление и позволяет проводить процедуру под микроотоскопическим контролем, в т. ч. пациентам с перфорацией барабанной перепонки.
    Кюретаж проводится с помощью специальных инструментов, при оптимальном визуальном отомикроскопическом контроле.
    Церуменолизис – эффективный и безопасный метод туалета наружного слухового прохода, в основе которого лежит местное использование веществ, размягчающих и растворяющих ушную серу. Возможно применение комплексных гигиенических средств, в состав которых включены размягчающие компоненты и пенетранты. В качестве пенетрантов чаще всего применяют глицерин и растительные масла, пенетранты представлены, к примеру, бикарбонатом натрия и карбамидным пероксидом. Церуменолизис применяется и как самостоятельный способ удаления серной пробки, и как предшествующий проведению кюретажа, аспирации или ирригации.

Поделитесь статьей в социальных сетях