Патологическая микробиота кишечника и кожи — фактор, снижающий эффективность таргетной терапии псориаза | Таджибаев У.А., Баткаев Э.А.

Введение

Псориаз (Пс) является генетически детерминированным иммунопатологическим заболеванием, дебют которого развивается под влиянием ряда экзогенных или эндогенных факторов [1, 2]. Внешними триггерами, запускающими Пс, могут быть бактериальная, грибковая и вирусная микробиота, нарушающие микробный пейзаж кожи и кишечника с преобладанием условно-патогенной флоры, стрептококковой и стафилококковой, потенциально действующей как суперантиген. В связи с этим правомерны утверждения в источниках литературы о росте заболеваемости Пс в после­дние десятилетия на фоне увеличения частоты воспалительных заболеваний кишечника, включая язвенный колит и болезнь Крона [3–7].

Установлено, что при Пс, наряду с изменениями в эпидермисе и соединительной ткани, нарушениями в микроциркуляторном русле кожи, наблюдаются характерные изменения со стороны органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и компонентов иммунной системы (субпопуляции Т-клеток, нейтрофилы, естественные лимфоциты-киллеры и макрофаги) [8–11], сопровождающиеся изменением состава кишечной микрофлоры [12–16]. Иммунный аппарат кишечника чрезвычайно чувствителен к составу микробиоты, в норме снижает продукцию провоспалительных цитокинов, тогда как при дисбиозе усиливает воспалительную активность [14–16]. Преобладание условно-патогенной и патогенной микробиоты в кишечнике у больных Пс в свою очередь приводит к нарушению проницаемости кишечной стенки для бактериальных эндотоксинов, формирующих эндотоксинемию [17–20], которая дополнительно также повышает активность провоспалительных цитокинов, что усугубляет воспалительный процесс при Пс [21, 22]^[1].

Наиболее частой клинической формой Пс (40% случаев) является бляшечный Пс, характеризующийся частой устойчивостью к базисной системной терапии, которая нередко сопровождается побочными реакциями. В связи с этим востребованы современные методы лечения тяжелых форм Пс, показывающие высокую эффективность и хорошую переносимость. К таким методам лечения Пс относится таргетная терапия [23–25]. Вместе с тем по мере накопления наблюдений в источниках литературы стали появляться описания случаев потери ответа к этой терапии («ускользание эффекта»). Одной из причин таких случаев может быть сопутствующая коморбидная патология, и в частности бактериальная эндотоксинемия, нарушения микробиоты кишечника и кожи, купирование которых является чрезвычайно важным [26–29]. Значение влияния патологической микробиоты на эффективность таргетной терапии Пс недостаточно изучено.

Цель исследования: изучение влияния бактериальной эндотоксинемии и патологической микробиоты кишечника и кожи на эффективность лечения Пс ингибитором интерлейкина (ИЛ) 17А.

Материал и методы

В исследовании участвовали 110 пациентов с бляшечным Пс среднетяжелого течения, у которых при обследовании были выявлены заболевания ЖКТ (энтерит, колит, дивертикулез, синдром раздраженного кишечника, холецистит и др.) и бактериальная эндотоксинемия, связанная с патологической микробиотой кишечника и кожи. Пациенты в период с 2021 по 2025 г. получали амбулаторное и/или стационарное лечение в областном дерматовенерологическом центре г. Хунджанд (Республика Таджикистан).

Исследование было одобрено этическим комитетом по этике Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН (протокол № 9 от 09.06.2022). Согласие от пациентов на публикацию данных в обезличенном виде было получено.

С учетом высокой доли патологии ЖКТ определяли исходное содержание микробных маркеров, а также концентрацию бактериального эндотоксина в тонком кишечнике (по маркерам периферической крови) и на коже методом хромато-масс-спектрометрии микробных маркеров (ХМСМ) по Г.А. Осипову [8–10]. Метод описан в научной литературе [13–15] и разрешен к диагностическому применению с 2010 г. (разрешение на применение новой медицинской технологии ФС № 2010/038 от 24.02.2010).

Критериями включения в исследование были: возраст старше 18 лет; верифицированный диагноз «вульгарный псориаз среднетяжелого течения (оценивали по индексу тяжести псориаза (Psoriasis Area and Severity Index, PASI) >10); обострение заболевания на момент обследования; обострения Пс не менее 3 раз в год; отсутствие базисной терапии Пс в течение 30 дней до включения в исследование; наличие сопутствующего заболевания ЖКТ; бактериальная эндотоксинемия, связанная с патологическим микробиоценозом кишечника, кожи; добровольное информированное согласие пациента на участие в исследовании и выполнение всех процедур исследования, а также на публикацию медицинских данных в научных целях.

Критерии невключения в исследование: возраст моложе 18 лет, атипичные формы Пс, наличие сопутствующих тяжелых инфекционных и соматических заболеваний в стадии декомпенсации, беременность, фотодерматозы, применение иммунотропных средств в после­дние 30 дней до начала исследования, алкогольная зависимость.

Критерии исключения: возникновение нежелательных явлений (НЯ), которые расценивались как связанные с ходом исследования или применением препаратов исследования.

В 1-й группе (основной) пациенты (n=80) получали комбинированное лечение генно-инженерным биологическим препаратом (ГИБП) — ингибитором ИЛ-17А нетакимабом в дозе 120 мг подкожно в виде двух инъекций на 0, 1, 2-й неделях; далее 1 раз в 4 нед. до 52-й недели в сочетании с методами коррекции микробиоты кишечника и кожи, описанными в предыдущих наших статьях [28–30]. В методы лечения дисбиоза^[2]
включены кишечные антисептики (рифаксимин в дозировке 200 мг 3 р/день в течение 3 дней, затем лиофилизат Saccharomyces boulardii CNCM I-745 по 1 капсуле 2–3 раза в день до 3 нед.); пробиотики (бифидобактерии + лактобактерин по 2 капсулы 2 р/день в течение 2 нед., затем по 2 капсулы 1 р/день еще 2 нед.); средство для восстановления проницаемости кишечной стенки — ферментатвиный препарат (Энтеросан по 1 капсуле 3 р/день в течение 1 мес.); диетотерапия с ограничением легкоусвояемых углеводов, лактозы и глютена; при необходимости — препараты, улучшающие детоксикационную функцию печени и наружно на кожу — местные антисептические препараты (гели/кремы с активированным пиритионом цинка). Во 2-й группе (контрольной) пациенты (n=30) получали монотерапию ГИБП ингибитором ИЛ-17А [27].

Эффективность лечения оценивали на фоне применения ГИБП на 12, 28 и 52-й неделях по динамике PASI, 75/90/100, дерматологического индекса качества жизни (Dermatology Life Quality Index, DLQI) и результатам повторного исследования микробиоты кишечника и кожи методом ХМСМ.

Статистический анализ полученных результатов проводили с использованием программно-аналитического комплекса SPSS. В случае, когда характер распределения ранговых показателей не соответствовал нормальному за счет выраженной асимметрии, использовали непараметрические критерии. Для анализа таблиц сопряженности применяли критерий χ2. Различие показателей считалось значимым при p<0,05.

Результаты и обсуждение

В исследовании участвовали 110 пациентов (70 мужчин и 40 женщин). Возраст пациентов колебался от 18 до 67 лет, в среднем составив 44,3±7,1 года. Диагноз «псориаз» (L40 по МКБ-10) устанавливали на основании совокупности клинических признаков.

У включенных в исследование пациентов с вульгарным Пс наблюдался распространенный патологический процесс, при котором было поражено более 50–60% кожных покровов, с наличием эритематозно-сквамозных бляшек и папул, расположенных симметрично и местами сливающихся в крупные очаги (см. рисунок). Заболевание характеризовалось резистентностью к проводимой системной терапии и частыми рецидивами в 72 (65,4%) случаях. Средняя частота рецидивов составляла 3,9±0,31 раза в год.

Сопутствующая соматическая патология выявлена у всех пациентов, включенных в исследование: хронические заболевания ЖКТ; хронические фокальные инфекции; патология носоглотки и полости рта; также у части больных отмечались заболевания щитовидной железы, сердечно-сосудистой системы и др. Лабораторные показатели были в пределах референтных значений. Семейный анамнез по Пс отягощен в 58 (52,7%) случаях.

Все пациенты были обследованы для исключения туберкулеза (рентгенография органов грудной клетки, тест на туберкулез) и хронических инфекций (сифилис, вирус иммунодефицита человека, гепатиты В и С). У пациенток репродуктивного возраста тесты на беременность были отрицательными.

Показатели тяжести заболевания на исходном визите у пациентов 1-й и 2-й групп были сопоставимы (табл. 1).

В кишечнике выявлено пятикратное статистически значимое (p<0,050) повышение уровня микробного эндотоксина как у пациентов 1-й группы, так и у пациентов 2-й группы по сравнению с референтными показателями (табл. 2), что сопровождалось существенным увеличением содержания трех транзиторных патогенных микроорганизмов: Blautia coccoides; Peptostreptococcus anaerobius; Staphylococcus epidermidis. Отмечено также повышение маркеров условно-патогенных микроорганизмов (Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens, Clostridium propionicum, Propionibacterium acnes) по сравнению с референтными показателями (p<0,05) (табл. 3). Маркеры нормофлоры (бифидо- и лактобактерии) имели тенденцию к снижению: статистически значимых различий не получено (p>0,050).

Оценку исходного микробиоценоза кожи методом ХМСМ у наблюдаемых пациентов проводили в сравнении с референтными значениями. Выявлено статистически значимое повышение содержания эндотоксина в коже (p<0,05) — более чем в 4 раза как в 1-й, так и во 2-й группе по сравнению с референтными показателями, что также свидетельствовало о наличии выраженной бактериальной эндотоксинемии, связанной с повышенным обсеменением кожи шестью условно-патогенными микроорганизмами (р<0,05): кокковой микрофлорой (Str. mutans, S. aureus), нетипичными для кожи микробами кишечной микрофлоры (C. perfringens, C. propionicum); P. acnes; грибами рода Candida (табл. 4).

Через 12 нед. от начала лечения у большей части пациентов наблюдалась положительная динамика со стороны патологического процесса со значительным улучшением кожного процесса: бляшки стали менее выраженными, а в некоторых местах отмечался полный регресс высыпаний, свежие папулезные высыпания отсутствовали. Частота достижения ответа PASI 75 среди участников исследования как 1-й, так и 2-й группы на 12-й неделе лечения нетакимабом практически была равнозначной (табл. 5).

На 28-й неделе (6 мес.) лечения ингибитором ИЛ-17А значительный регресс клинических проявлений заболевания продолжился. Кожные покровы в основном очистились от высыпаний, на местах бывших очагов развилась депигментация. Положительная динамика в отношении регресса патологических высыпаний подтверждалась снижением показателей индексов тяжести заболевания, и у пациентов 1-й группы была более выраженной, чем у пациентов 2-й группы.

Снижение индекса DLQI в 1-й группе также было более выраженным, чем во 2-й группе, что свидетельствовало о том, что в обеих группах на 28-й неделе лечения заболевание уже не оказывало негативного влияния на качество жизни (табл. 6).

Вместе с тем у 6 (20%) пациентов 2-й группы на 28-й неделе отмечался рецидив с не резко выраженной воспалительной манифестацией заболевания при сохранении PASI 75.

Для определения значимости сохранения исходной патологической микробиоты в кишечнике и на коже в развитии рецидива (потеря ответа) при лечении ГИБП — ингибитором ИЛ-17А на 28-й и 52-й неделях наблюдения была проведена оценка микробиоты кишечника и кожи на фоне продолжающейся комбинированной терапии.

В 1-й группе на 28-й и 52-й неделях установлена коррекция микробиоценоза тонкого кишечника и кожи до референтных значений, а также снижение уровня бактериального эндотоксина в крови (более чем в 5 раз) и на коже, сопровождающиеся нормализацией микрофлоры (см. таблицы 2, 3 и 4). В группе 2 сохранялся менее выраженный, чем исходный, патологический микробиоценоз на 28-й неделе, но с повышенным (p<0,050) содержанием трех транзиторных патогенов: B. coccoides, P. anaerobius 1863, S. epidermidis; повышенными условно-патогенными S. aureus, Clostridium spp., P. acnes. Сохранялся также высокий уровень эндотоксина в крови. Аналогичные нарушения микробиоценоза и повышенный кожный эндотоксин выявлялись в очагах поражения кожи.

С целью дополнительного подтверждения влияния сохраняющейся патологической микробиоты в кишечнике и на коже на эффективность лечения Пс ингибитором ИЛ-17А больным 2-й группы, у которых был выявлен рецидив заболевания, к лечению присоединили коррекцию дисбиоза по методике, описанной нами в предыдущих статьях [29, 30]. Комплексное лечение привело к купированию рецидива с достижением на 52-й неделе PASI 90 и нормализацией показателей эндотоксина в кишечнике и на коже; параллельно нормализовались исходно повышенные маркеры шести микроорганизмов.

На 52-й неделе (12 мес.) лечения ингибитором ИЛ-17А у всех наблюдаемых пациентов отмечался полный регресс клинических проявлений заболевания. Кожные покровы полностью очистились от высыпаний. Эффективность лечения подтверждалась частотой достижения на 52-й неделе лечения ингибитором ИЛ-17А показателей PASI 90 и PASI 100 (см. табл. 5). Средний показатель качества жизни DLQI также имел схожую тенденцию с индексом PASI и снижался более выраженно у пациентов 1-й группы, получавших комбинированную терапию, что свидетельствовало об отсутствии негативного влияния Пс на качество жизни на 52-й неделе лечения у всех наблюдаемых пациентов, но более выраженно это отмечалось у пациентов 1-й группы.

В процессе лечения и наблюдения НЯ у пациентов не зарегистрированы.

Наблюдение за больными в течение после­дующего года (104 нед.) показало формирование стойкой ремиссии почти в 70% случаев с сохранением PASI 90/100, и лишь у 33,3% пациентов отмечали умеренно выраженные рецидивы псориатического процесса, которые купировались назначением ингибитора ИЛ-17А, при необходимости — коррекцией дисбактериоза.

Таким образом, в рамках настоящего исследования у больных среднетяжелой формой Пс методом ХМСМ выявлена выраженная бактериальная эндотоксинемия, ассоциированная с увеличенным содержанием в кишечнике и на коже патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, что согласуется с данными литературы [19, 20]. Показана значимость патологической микробиоты как триггера Пс и как фактора снижения эффективности терапии. Так, у пациентов, получавших комбинированное лечение, включающее ГИБП — ингибитор ИЛ-17А и лечебную коррекцию нарушенного микробиоценоза, отмечалось клиническое выздоровление с достижением PASI 90/100 на 28-й и 52-й неделях, что сопровождалось восстановлением показателей микробного эндотоксина и микробиоты в кишечнике и на коже до нормальных значений. В то же время у пациентов, получавших монотерапию ингибитором ИЛ-17А, отмечалось сохранение исходных показателей нарушенного микробиоценоза в кишечнике и на коже с развитием на 28-й неделе рецидива («ускользание эффекта») при PASI 75.

Комплексное лечение, включавшее ГИБП и коррекцию дисбиоза, в том числе с применением накожных антисептиков, восстановило микробиоту кожи с достижением нормальных показателей, в отличие от применения ГИБП в монотерапии. Кроме того, отмечено, что антицитокин ИЛ-17А у наблюдаемых пациентов с Пс не активирует микроорганизмы собственной условно-патогенной и патогенной микробиоты человека, хотя и не ингибирует их.

Заключение

Проведенное обследование методом ХМСМ выявило у всех наблюдаемых больных Пс нарушенный микробиоценоз кишечника и кожи. Комбинированное лечение, включающее ГИБП ингибитор ИЛ-17А и лечебную коррекцию нарушенного микробиоценоза, позволило достичь ремиссии заболевания на 28-52-й неделях лечения с достижением PASI 90 и PASI 100 и нормализации микробиоценоза тонкого кишечника и кожи до референтных значений. В то же время у пациентов, получавших монотепапию ГИБП ингибитором ИЛ-17А на 28-й неделе определялась патологическая микробиота кишечника и кожи, сопровождающаяся развитием рецидива в 20% случаев при PASI 75. Это подтверждает, что сохраняющийся дисбиоз снижает эффективность лечения Пс с формированием феномена «ускользания эффекта» при терапии ингибитором ИЛ-17А нетакимабом.

Сведения об авторах:

Таджибаев Умиджон Абдугафурович — к.м.н., доцент ГОУ НПО в СЗРТ; 734026, Республика Таджикистан, г. Душанбе, пр-т Исмоила Сомони, д. 59; ORCID iD 0009-0000-1816-4845

Баткаев Эдгем Абдулахатович — заслуженный врач Российской Федерации, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой дерматовенерологии и косметологии АНО ДПО «Московский медико-социальный институт имени Ф.П. Гааза»; 123056, Россия, г. Москва, улица Брестская 2-я, д. 5; профессор кафедры дерматологии и косметологии факультета повышения квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов; 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6; ORCID iD 0000-0001-6702-6991

Контактная информация: Баткаев Эдгем Абдулахатович, e-mail: batkaeved@yandex.ru

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья пост­упила 27.04.2026.

Пост­упила после рецензирования 17.05.2026.

Принята в печать 07.06.2026.

About the authors:

Umidzhon A. Tadzhibaev — C. Sc. (Med.), Assistant Professor of the Institute of Postgraduate Education in Healthcare of the Republic of Tajikistan; 59, Ismoila Somoni ave., Dushanbe, 734026, Republic of Tajikistan; ORCID iD 0009-0000-1816-4845

Edgem A. Batkaev — Honored Physician of the Russian Federation, Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Department of Dermatovenereology and Cosmetology, F.P. Haaz Moscow Medical and Social Institute; 5, 2nd Brestskaya str., Moscow, 123056, Russian Federation; Professor of the Department of Dermatology and Cosmetology of the Faculty of Continuing Medical Education, RUDN University; 6, Miklukho-Maklaya str., Moscow, 117198, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-6702-6991

Contact information: Edgem A. Batkaev, e-mail: batkaeved@yandex.ru

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 27.04.2026.

Revised 17.05.2026.

Accepted 07.06.2026.

---

^[1]    Клинические рекомендации «Псориаз». (Электронный ресурс.) https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/234_2 (дата обращения: 22.02.2025).

^[2]    Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации. (Электронный ресурс.) URL: https://endoexpert.ru/dokumenty-i-prikazy/standart-protokol-vedeniya-disbakterioz-kishechnika/ (дата обращения: 20.02.2026).